Содержимое статьи

Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни

Рис.2 Антигипертензивная терапия. На рисунке 2 и таблице 8 представлен алгоритм начала антигипертензивной терапии у пациентов с АГ в зависимости от риска и возраста

Артериальная гипертензия

Категории МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек (I13), Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек (I12), Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца] (I11), Эссенциальная [первичная] гипертензия (I10)

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «3» октября 2019 года
Протокол №74

Артериальная гипертензия –повышение офисного САД≥140 мм рт. ст., и/или ДАД ≥90 мм.рт.ст.

Гипертония белого халата – при повторных посещениях лечебного учреждения АД оказывается повышенным, а вне его, при СМАД или ДМАД, нормальным. Но сердечно-сосудистый риск низкий в сравнении с пациентами со стойкой АГ (отсутствие диабета, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых болезней или ХБП).

Маскированная гипертония – АД может быть нормальным в офисе и патологически повышенным вне лечебного учреждения, но сердечно-сосудистый риск находится в диапазоне, соответствующем стойкой АГ.
Термины Гипертония «белого халата» и «маскированная гипертония» рекомендуется использовать для пациентов, не получающих лечение.

Резистентная АГ – лечение с использованием оптимальных (или максимально переносимых) доз лекарственных препаратов, включающих комбинацию трех классов препаратов первой линии, в том числе диуретика (иАПФ или АРА II в сочетании с БКК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком), не приводит к снижению САД и ДАД до значений

Экстренная гипертензия [8] (гипертонический криз) – тяжелая гипертензия (чаще 3 степени) с признаками острого повреждения органов-мишеней требующая чаще всего немедленного, но осторожного снижения АД обычно внутривенной терапией:

Гипертензивная энцефалопатия
Острая сердечная недостаточность
Острый коронарный синдром
Острое нарушение мозгового кровотока
Острая диссекция аорты
Гипертензивная ретинопатия (геморрагии и/или отек диска зрительного нерва)
Острая почечная недостаточность
Преэклампсия и эклампсия

МКБ-10
Код	Название
I 10	Эссенциальная (первичная) гипертензия
I 11	Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца)
I 12	Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек
I 13	Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г)

Сокращения, используемые в протоколе:

АГ	–	артериальная гипертензия
АГП	–	антигипертензивные препараты
АД	–	артериальное давление
АК	–	антагонисты кальция
АКС	–	ассоциированные клинические состояния
АМР	–	антагонисты минералокортикоидных рецепторов
АЛТ	–	аланинаминотрансфераза
АПФ	–	ангиотензин-превращающий фермент
АРА II	–	антагонисты рецепторов ангиотензина II
АСК	–	ацетилсалициловая кислота
АСТ	–	аспартатаминотрансфераза
α-АБ	–	альфа-адреноблокаторы
β-АБ	–	β-адреноблокаторы
БКК	–	блокаторы кальциевых каналов
ВГН	–	верхняя граница нормы
ВОЗ	–	Всемирная Организация Здравоохранения
ГК	–	гипертонический криз
ГЛЖ	–	гипертрофия левого желудочка
ГЗТ	–	гормональная заместительная терапия
ГПП-1	–	глюкагоноподобный пептид-1
ДАД	–	диастолическое артериальное давление
ДГП	–	дигидропиридины
ДИАД	–	домашнее измерение АД
ДЛП	–	дислипидемия
ДМАД	–	домашнее мониторирование АД
ЕОК	–	Европейское Общество Кардиологов
ЗССС	–	заболевания сердечно-сосудистой системы
ИАПФ	–	ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС	–	ишемическая болезнь сердца
ИМ	–	инфаркт миокарда
ИММЛЖ	–	индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ	–	индекс массы тела
ИСАГ	–	изолированная систолическая артериальная гипертензия
КТ	–	компьютерная томография
ЛЖ	–	левый желудочек
ЛПВП	–	липопротеины высокой плотности
ЛПИ	–	лодыжечно-плечевой индекс
ЛПНП	–	липопротеины низкой плотности
МАУ	–	микроальбуминурия
МКБ-10	–	международная классификация болезней МКБ-10
МРА	–	магнитно-резонансная ангиография
МРТ	–	магнитно-резонансная томография
МС	–	метаболический синдром
МТ	–	медикаментозная терапия
НТГ	–	нарушение толерантности к глюкозе
ОЖ	–	ожирение
ОК	–	оральные контрацептивы
ОНМК	–	острые нарушения мозгового кровообращения
ОПП	–	острое повреждение почек
ОПСС	–	общее периферическое сопротивление сосудов
ОРА	–	отношение ренина-альдостерона
ОТ	–	объем талии
ОХС	–	общий холестерин
ОКС	–	острый коронарный синдром
ПГТТ	–	пероральный глюкозотолерантный тест
ПИКС	–	постинфарктный кардиосклероз
ПОМ	–	поражение органов-мишеней
ПООГ	–	поражение органов-мишеней, опосредованное гипертензией
ПМСП	–	первичная медико-санитарная помощь
ППТ	–	площадь поверхности тела
РАС	–	ренин-ангиотензиновая система
РКИ	–	рандомизированные контролируемые исследования
рСКФ	–	расчетная скорость клубочковой фильтрации
САД	–	систолическое артериальное давление
СД	–	сахарный диабет
СКФ	–	скорость клубочковой фильтрации
СМАД	–	суточное мониторирование артериального давления
СМР	–	средний медицинский работник
СН	–	сердечная недостаточность
СНсФВ	–	сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса
СНснФВ	–	сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса
СПВ	–	скорость пульсовой волны
СС	–	сердечно-сосудистый
ССЗ	–	сердечно-сосудистые заболевания
ССО	–	сердечно-сосудистые осложнения
ССР	–	сердечно-сосудистый риск
ССС	–	сердечно-сосудистое событие
ТГ	–	триглицериды
ТИА	–	транзиторная ишемическая атака
ТИМ	–	толщина интима/медиа
ТМА	–	тромботическая микроангиопатия
У3И	–	ультразвуковое исследование
ФВ	–	фракция выброса
ФП	–	фибрилляция предсердий
ФР	–	фактор риска
ХБП	–	хроническая болезнь почек
ХОБЛ	–	хроническая обструктивная болезнь легких
ХС	–	холестерин
ХЛНП	–	холестерин липопротеидов низкой плотности
ХСН	–	хроническая сердечная недостаточность
ЦВБ	–	цереброваскулярные болезни
ЦНС	–	центральная нервная система
ЧКВ	–	чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС	–	частота сердечных сокращений
ЭКГ	–	электрокардиография
ЭхоКГ	–	эхокардиография
EASD	–	Европейская ассоциация по изучению диабета
ESC	–	Европейское общество кардиологов
ESH	–	Европейское общество по гипертонии
FDA	–	Управление по продуктам питания и лекарственным средствам США
HbA1c	–	гликированный гемоглобин
MDRD	–	Modification of Diet in Renal Disease
SCORE	–	Systematic Coronary Risk Evaluation (систематическая оценка коронарного риска)
SGLT2	–	натрий-глюкозный ко-транспортер-2 типа
CHA2DS2-VASc	–	Сongestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность, Hypertension – гипертоническая болезнь, Age – возраст старше 75 лет, Diabetes mellitus – сахарный диабет, Stroke –инсульт/ТИА/системный эмболизм в анамнезе, Vascular disease – поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты), Age– возраст 65–74 лет, Sex category – пол (женский).

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи, эндокринологи, нефрологи, офтальмологи, невропатологи, врачи и фельдшера скорой помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классы рекомендаций	Определение	Предлагаемая формулировка
Класс I	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, эффективны, имеют преимущества.	Рекомендуется/ показан
Класс II	Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры.
Класс IIa	Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности.	Целесообразно применять
Класс IIb	Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности.	Можно применять
Класс III	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред.	Не рекомендуется

Уровень доказанности А	Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.
Уровень доказанности B	Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
Уровень доказанности C	Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация [1]

Классификация АГ по степени (таблица 1) и стадии общего сердечно-сосудистого риска (таблица 2):

Таблица 1. – Классификация офисных показателей АД и определение степени АГ (мм.рт.ст.) [1]

Категории АД	САД	ДАД
Оптимальное	< 120	И	< 80
Нормальное	120 – 129	и/или	80 – 84
Высокое нормальное	130-139	и/или	85 – 89
АГ 1 степени	140 – 159	и/или	90 – 99
АГ 2 степени	160 – 179	и/или	100 – 109
АГ 3 степени	≥ 180	и/или	≥ 110
Изолированная систолическая АГ	≥ 140	и/или	< 90

Примечание: категорию АД определяют по результатам измерения АД в положении пациента сидя и по самому высокому значению САД или ДАД; изолированная систолическая гипертензия (ИСАГ) классифицируется на степени 1, 2 или 3 в зависимости от значения САД. Классификация уровней АД применима для лиц старше 16 лет.

Таблица 2. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней АД, наличия факторов ССР, ПООГ и наличия сопутствующих заболеваний [1]

Другие факторы риска, ПООГ или заболевания	АД, мм.рт.ст.
Другие факторы риска, ПООГ или заболевания	Высокое нормальное САД 130-139 ДАД 85-89	АГ 1 степени САД 140-159 ДАД 90-99	АГ 2 степени САД 160-179 ДАД 100-109	АГ 3 степени САД ≥ 180 ДАД ≥ 110
Нет других ФР	Низкий риск	Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
1-2 ФР	Низкий риск	Умеренный риск	Умеренный/ высокий риск	Высокий риск
≥3 ФР	Низкий/ умеренный риск	Умеренный/ высокий риск	Высокий риск	Высокий риск
ПООГ, ХБП стадия 3 или СД без поражения органов	Умеренный/ высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Высокий/ очень высокий риск
Установленное ССЗ, ХБП стадия ≥4 или СД с поражением органов	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

Примечание: ССР проиллюстрирован для мужчин среднего возраста. ССР не всегда соответствует реальному риску в различных возрастных группах.
Использование шкалы SCORE рекомендуется для формальной оценки ССР для принятия решения о терапии.
Сокращения: АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, ПООГ — поражение органов, опосредованное гипертензией, САД — систолическое артериальное давление, СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание, ССР — сердечно-сосудистый риск, ФР — фактор риска, ХБП — хроническая болезнь почек, SCORE — шкала Systematic Coronary Risk Evaluation (систематизированной оценки коронарного риска)

Факторы, оказывающие влияние на параметры ССР у пациентов с АГ, приведены в таблице 3

Таблица 3. Факторы, определяющие ССР у больных АГ [1]

масса ЛЖ/ рост 2,7 : для мужчин >50 г/м 2,7 , для женщин >47 г/м 2,7 (рост в метрах);
индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ (г/м 2 ) >115 (мужчины) и >95 (женщины)

Примечание: ª — факторы риска, учтенные в шкале SCORE, ᵇ — протеинурия и снижение СКФ являются независимыми факторами риска. См. таблицу 6: факторы, модифицирующие ССР.
Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ЛЖ — левый желудочек, ЛПНП — липопротеины низкой плотности, ППТ — площадь поверхности тела, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ССР — сердечно-сосудистый риск, СПВ — скорость распространения пульсовой волны, СН-сФВ — сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса, CCЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ХБП — хроническая болезнь почек, ЭКГ — электрокардиограмма.

Пациентам с АГ, которые не соответствуют категориям высокого или очень высокого риска вследствие имеющихся у них ССЗ, ХБП или СД, существенно повышенного одного ФР или ГЛЖ, обусловленной АГ, рекомендуется проводить оценку ССР с помощью модели систематической оценки коронарного риска (SCORE) (таблица 4).

Таблица 4. Уровень 10-летнего ССР (Systematic Coronary Risk Evaluation system) [1]

Клинические признаки ССЗ: инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, коронарная реваскуляризация или артериальная реваскуляризация любой другой локализации, инсульт, ТИА, аневризма аорты, заболевания периферических артерий;
Бесспорно документированное ССЗ по результатам визуализации: значимая бляшка (стеноз ≥50%) по данным ангиографии или ультразвукового исследования; не включает увеличение толщины комплекса интима-медиа;
Сахарный диабет с поражением органов-мишеней: например, протеинурия или сочетание с основными факторами риска, такими как АГ 3-й степени или гиперхолестеринемия;
Тяжелая ХБП (СКФ
10-летний риск по шкале SCORE ≥10%.

Существенно выраженный один фактор риска, особенно повышение уровня холестерина >8 ммоль/л (310 мг/дл), например, при семейной гиперхолестеринемии или АГ 3-й степени (АД ≥180/110 мм рт.ст.);
Большинство пациентов с сахарным диабетом, не относящихся к категории очень высокого риска (за исключением некоторых молодых больных диабетом 1 типа при отсутствии основных факторов риска, которые могут быть отнесены к категории умеренного риска);

Умеренная ХБП (СКФ 30-59 мл/мин/1,73м2);
10-летний риск по шкале SCORE 5-10%.

10-летний показатель SCORE от ≥1 до
АГ 2-степени

Большинство пациентов среднего возраста относятся к этой категории.

Рассчитанный 10-летний показатель SCORE

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1]

Диагностические критерии:

повышение АД, при котором САД ≥140 мм рт. ст., и (или) ДАД ≥90 мм.рт.ст.;
исключение возможных причин вторичной АГ;
наличие факторов риска АГ,
поражение органов, обусловленных АГ;
наличие ССЗ, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

Анамнез
При сборе анамнеза важно:

Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т.д.

Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом.
Все сведения о приеме антигипертензивных препаратов.
Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов.
Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, инсультов или заболеваний почек.
Оценка ОЖ, включая степень физических нагрузок, динамику массы тела, диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна (ночное апноэ сна)
Указание в анамнезе на наличие любых факторов ССР (семейный и личный анамнез АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, семейный и личный анамнез дислипидемии, семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия), курение, особенности питания, динамика массы тела, ожирение, уровень физической активности, храп, апноэ во сне, низкая масса тела при рождении).
Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем.
Специфические признаки, свидетельствующие о возможном вторичном генезе АГ – семейный анамнез ХБП (поликистоз почек), наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек), прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин, повторные эпизоды внезапной потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома), периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм); симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы), особенности течения беременностей, менопаузы, приема оральных контрацептивов.
Лечение АГ – текущая антигипертензивная терапия, предшествующая антигипертензивная терапия, приверженность или недостаточная приверженность к лечению, эффективность и побочные эффекты препаратов.

Физикальное обследование:

Всем взрослым (лицам старше 18 лет) следует измерять офисное АД и регистрировать его в медицинской карте, а также знать свои показатели АД (УД –I B). Показаны измерения АД, не реже чем каждые 5 лет, если АД остается оптимальным (УД – I C). Показано дальнейшее измерения АД, не реже чем каждые 3 года, если АД остается нормальным (УД – I C). Если показатели АД соответствуют высоко нормальным значениям, рекомендуется контролировать АД как минимум ежегодно (УД – I C). Для пациентов старшего возраста (> 50лет) рекомендуется проводить скрининговое обследование чаще (УД – IIa C). Рекомендуется измерять офисное АД на обеих руках хотя бы при первом посещении врача, поскольку разница показателей САД >15 мм рт. ст. предполагает наличие атеросклеротического поражения сосудов и ассоциируется с повышенным ССР (УД – I A). При наличии разницы АД на руках рекомендуется в дальнейшем определять АД на руке с наиболее высокими значениями (УД – I C). Во время каждого визита следует выполнить три измерения АД с интервалами 1-2 мин, дополнительные измерения следует проводить, если первые два измерения отличаются на >10 мм рт.ст. За уровень АД пациента следует принимать среднее значение из двух последних измерений. (УД – I C).
Рекомендуется определения внеофисных значений АД по результатам СМАД и/или ДМАД, в том случае, если использование этих методов оправдано экономически и удобно для выполнения (таблица 5) (УД – I C).
Определение внеофисного АД (СМАД или ДМАД) особенно рекомендуется в ряде клинических ситуаций, например, для выявления гипертензии “белого халата” и маскированной гипертензии, оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (например, симптомной гипотензии) (таблица 6). (УД – I А).
Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий (УД –I C).
Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, с определением ИМТ.
Определение окружности талии.
Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома).
Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий.
Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии.
Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты.
Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной железы).
Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе.

Таблица 5. Определение АГ по офисным и внеофисным значениям АД [1]

Категория	САД (мм рт.ст.)	ДАД (мм рт.ст.)
Офисное АД а	≥140	и/или	≥90
СМАД
Дневное (или в период бодрствования), среднее	≥135	и/или	≥85
Ночное (или во время сна), среднее	≥120	и/или	≥70
24-часовое среднее	≥130	и/или	≥80
Домашнее среднее АД	≥135	и/или	≥85

Примечание: а — при обычном измерении АД в кабинете врача, не относится к измерению АД без присутствия медицинского персонала. Сокращения: АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление

Таблица 6. Клинические показания для домашнего и амбулаторного мониторирования АД [1]

Подозрение на «гипертонию белого халата»:
• АГ I степени при измерении АД в офисе;
• Выраженное повышение офисного АД без признаков поражения органов, обусловленного АГ;

Подозрение на «маскированную гипертонию»:
• Высокое нормальное офисное АД;
• Нормальное офисное АД у пациентов с ПООАГ, и высоким общим ССР;

Постуральная и постпрандиальная гипотензия у больных, получающих или не получающих лечение;

Обследование по поводу резистентной АГ;

Оценка контроля АД, особенно при лечении больных высокого риска;

При наличии значимой вариабельности офисного АД;

Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке;

Оценка наличия эпизодов гипотонии во время лечения;

Специфические показания к СМАД, а не к ДМАД: оценка ночного АД и суточного профиля АД (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, при ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономную дисфункцию).

Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, СМАД — суточное амбулаторное мониторирование артериального давления, ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления, ХБП — хроническая болезнь почек.

Рутинные лабораторные исследования [1]:

Гемоглобин и/или гематокрит (повышение гемоглобина и гематокрита – возможна эритремия, анемия и др.)
Биохимический анализ:

– Уровень глюкозы натощак (если глюкоза венозной плазмы > 6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >5,6 ммоль/л – проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин (если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови > 5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД) [3,7]
– Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (1,7 ммоль/л – гипертриглицеридемия как дополнительный фактор, усугубляющий степень ССР) [4]
– Уровень калия и натрия крови (спонтанная гипокалиемия – первичный гиперальдостеронизм, контроль при лечении ИАПФ, АРА II, АМР)
– Уровень мочевой кислоты крови (у пациентов высокого риска ССО ≥ 360 ммоль/л, у пациентов очень высокого риска ССО ≥300 ммоль/л; нефросклероз, возможно на фоне АГ) [10]
– Уровень креатинина крови с обязательным определением СКФ (выявление почечной дисфункции на фоне первичной АГ, возможен ренальный генез АГ, контроль при лечении ИАПФ, АРА II, АМР) (I В)
– Показатели функции печени – АЛТ (контроль показателей до начала лечения статинами, при приеме статинов показатели не должны превышать >3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз) [4]

– микроскопия осадка (протеинурия, микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия – инфекция мочевых путей),
– количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ) (I В)

Инструментальные исследования [1]:
обязательные:

ЭКГ в 12 отведениях – для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений ритма и проводимости (УД – I В);
СМАД и/или ДМАД для всех пациентов (УД – IC), а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (УД – I А);
Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ (УД – I B);
Ультразвуковое исследование сонных артерий – для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в проекции сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве обследования пациента с признаками поражения сосудов) (УД – I B).
Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД (УД – I С);

Показания для консультации специалистов:

консультация невропатолога – при наличии симптомов ОНМК, ТИА, энцефалопатии;
консультация офтальмолога – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД, при наличии симптомов нарушения зрения, отслойке сетчатки, прогрессирующей потере зрения;
консультация нефролога – исключение симптоматических нефрогенных гипертензий, ХБП 4-5 ст.;
консультация эндокринолога – при признаках симптоматических эндокринных гипертензий, при тяжелом неуправляемом течении сахарного диабета;
консультация сосудистого хирурга – при признаках аневризмы, диссекции аорты и др.

Диагностический алгоритм: (схема)

Рис.1 Алгоритм скрининга и диагностики АГ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Дифференциальный диагноз АГ заключается в обследовании на вторичные формы АГ, который включает сбор клинического анамнеза, физикальное обследование и рутинные лабораторные анализы (таблица 7) с последующим проведением при необходимости специфического исследования.

пациенты молодого возраста (
внезапное ухудшение течения АГ у пациентов с документированной стабильной нормотензией в прошлом;
резистентная АГ;
тяжелая АГ (3 степени) или неотложные состояния, обусловленные АГ;
наличие выраженного поражения органов-мишеней;
клинические или биохимические признаки, свидетельствующие о наличии эндокринной причины АГ или ХБП;
признаки синдрома обструктивного ночного апноэ;
признаки феохромоцитомы или семейный анамнез феохромоцитомы.

СМ ЭКГ – при наличии признаков нарушений ритма и проводимости
Фундоскопия – может быть целесообразна больных АГ 1 степени (УД – IIb C);
УЗИ почек – при нарушении функции почек, альбуминурии или при подозрении на вторичную АГ (УД – IIa C);
УЗИ брюшной аорты – при наличии признаков поражения сосудов (УД – IIa C);
УЗИ надпочечников – при наличии признаков аденомы или феохромоцитомы (УД – IIa C);
КТ или МРТ – при наличии признаков аденомы или феохромоцитомы (УД – IIa C);
Определение СПВ – для оценки сосудистой жесткости (УД – IIb B);
Определение ЛПИ – для выявления атеросклероза сосудов нижних конечностей (IIb B).
Допплеровское исследование почечных артерий – при наличии симптомов реноваскулярных заболеваний, особенно при выявлении асимметрии размеров почек (УД – IIa C);
КТ, МРТ – для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга, у пациентов с ЦВБ в анамнезе или признаками ухудшения когнитивных функций (УД – IIa В).

*Диагноз*	*Обоснование для дифференциальной диагностики*	*Обследования*	*Критерии исключения альтернативного диагноза*
Обструктивное ночное апноэ	Избыточная масса тела, стойкая, резистентная артериальная гипертензия	Шкала Эпфорта и полисомнография	Храп; ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения); сонливость днем
Поражение паренхимы почек	Образования/уплотнения в брюшной полости (поликистоз почек)	Креатинин и электролиты плазмы, СКФ; анализ мочи на кровь и белок, отношение альбумин:креатинин мочи; ультразвуковое исследование почек Реноваскулярные заболевания	Бессимптомное течение; сахарный диабет; гематурия, протеинурия, никтурия; анемия, образование почек при поликистозе у взрослых, анамнез инфекции мочевыводящих путей, злоупотребление обезболивающими,
Атеросклероз почечных артерий	Шум при аускультации почечных артерий	Дуплексное сканирование почечных артерий или КТ-ангиография или МР-ангиография	Пожилые; диффузный атеросклероз (особенно периферических артерий); диабет; курение; рецидивирующий отек легких; шум в проекции почечных артерий.
Фибромускулярная дисплазия	Шум при аускультации почечных артерий	Дуплексное сканирование почечных артерий или КТ-ангиография или МР-ангиография	Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных артерия Эндокринные причины
Первичный альдостеронизм	Гипокалиемия (спонтанная или вызванная диуретиками), случайная находка опухоли надпочечников	Альдостерон и ренин плазмы, отношение альдостерон/ренин; гипокалиемия (редко); важно: гипокалиемия может снижать отношение альдостерон/ренин	Бессимптомно, мышечная слабость, гипертензия в раннем возрасте в семейном анамнезе или СС осложнения до 40 лет
Феохромоцитома	Кожные проявления нейрофиброма-тоза (пятна “кофе с молоком”, нейрофибромы)	Метанефрины в плазме или суточной моче, КТ или МРТ брюшной полости и малого таза; сцинтиграфия мета-123 I-бензил-гуанидином;	Периодические симптомы: эпизоды повышения АД, головная боль, потливость, сердцебиения и бледность; лабильное АД; подъемы АД могут быть спровоцированы приемом препаратов (бета-блокаторов, метоклопрамида, симпатомиметиков, опиоидов, трициклических антидепрессантов)
Синдром Кушинга	Быстрый набор веса, полиурия, полидипсия, психологические расстройства	Суточная экскреция кортизола с мочой, дексаметазоновая проба	Лунообразное лицо, центральное ожирение, атрофия кожи, стрии, диабет, длительный прием стероидов
Заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз)	Учащенное сердцебиение, повышенная потливость, постоянная нервозность, раздражительность, тревожность, потеря веса	Оценка функции щитовидной железы	Признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза
Гиперапаратиреоз	Боли в костях, патологические переломы, деформация скелета, артралгии, миопатии, судороги, депресии, язвенные поражения ЖКТ, запоры, аритмии	Паратгормон, уровень кальция	Гиперкальциемия, гипофосфатемия
Коарктация аорты	Разница АД (≥20/10 мм рт.ст.) между верхними и нижними конечностями	Эхокардиография	Обычно выявляется у детей или подростков; разница АД (≥20/10 мм рт.ст.) между верхними и нижними конечностями и/или между правой и левой рукой и задержка радиально-феморальной пульсации; низкий ЛПИ; шум выброса в межлопаточном пространства; узурация ребер при рентгенографии

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1]

Цели лечения:
· максимальное снижение риска развития ССО и смерти;
· коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипедемия, гипергликемия, ожирение, гиперурикемия);
· предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПООГ;

Клинические признаки, свидетельствующие о возможном наличии вторичной АГ:
· пациенты молодого возраста ( · внезапное ухудшение течения АГ у пациентов с документированной стабильной нормотензией в прошлом;
· резистентная АГ;
· тяжелая АГ (3 степени) или неотложные состояния, обусловленные АГ;
· наличие выраженного поражения органов-мишеней;
· клинические или биохимические признаки, свидетельствующие о наличии эндокринной причины АГ или ХБП;
· признаки синдрома обструктивного ночного апноэ;
· признаки феохромоцитомы или семейный анамнез феохромоцитомы.

Дополнительные методы обследования, в том числе при вторичных формах АГ [1,3]:
· СМ ЭКГ – при наличии признаков нарушений ритма и проводимости
· Фундоскопия – может быть целесообразна больных АГ 1 степени (УД – IIb C);
· УЗИ почек – при нарушении функции почек, альбуминурии или при подозрении на вторичную АГ (УД – IIa C);
· УЗИ брюшной аорты – при наличии признаков поражения сосудов (УД – IIa C);
· УЗИ надпочечников – при наличии признаков аденомы или феохромоцитомы (УД – IIa C);
· КТ или МРТ – при наличии признаков аденомы или феохромоцитомы (УД – IIa C);
· Определение СПВ – для оценки сосудистой жесткости (УД – IIb B);
· Определение ЛПИ – для выявления атеросклероза сосудов нижних конечностей (IIb B).
· Допплеровское исследование почечных артерий – при наличии симптомов реноваскулярных заболеваний, особенно при выявлении асимметрии размеров почек (УД – IIa C);
· КТ, МРТ – для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга, у пациентов с ЦВБ в анамнезе или признаками ухудшения когнитивных функций (УД – IIa В).

Таблица 7. Дифференциально-диагностические показатели вторичной гипертензии [1]:

*Диагноз*	*Обоснование для дифференциальной диагностики*	*Обследования*	*Критерии исключения альтернативного диагноза*
Обструктивное ночное апноэ	Избыточная масса тела, стойкая, резистентная артериальная гипертензия	Шкала Эпфорта и полисомнография	Храп; ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения); сонливость днем
Поражение паренхимы почек	Образования/уплотнения в брюшной полости (поликистоз почек)	Креатинин и электролиты плазмы, СКФ; анализ мочи на кровь и белок, отношение альбумин:креатинин мочи; ультразвуковое исследование почек Реноваскулярные заболевания	Бессимптомное течение; сахарный диабет; гематурия, протеинурия, никтурия; анемия, образование почек при поликистозе у взрослых, анамнез инфекции мочевыводящих путей, злоупотребление обезболивающими,
Атеросклероз почечных артерий	Шум при аускультации почечных артерий	Дуплексное сканирование почечных артерий или КТ-ангиография или МР-ангиография	Пожилые; диффузный атеросклероз (особенно периферических артерий); диабет; курение; рецидивирующий отек легких; шум в проекции почечных артерий.
Фибромускулярная дисплазия	Шум при аускультации почечных артерий	Дуплексное сканирование почечных артерий или КТ-ангиография или МР-ангиография	Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных артерия Эндокринные причины
Первичный альдостеронизм	Гипокалиемия (спонтанная или вызванная диуретиками), случайная находка опухоли надпочечников	Альдостерон и ренин плазмы, отношение альдостерон/ренин; гипокалиемия (редко); важно: гипокалиемия может снижать отношение альдостерон/ренин	Бессимптомно, мышечная слабость, гипертензия в раннем возрасте в семейном анамнезе или СС осложнения до 40 лет
Феохромоцитома	Кожные проявления нейрофиброма-тоза (пятна “кофе с молоком”, нейрофибромы)	Метанефрины в плазме или суточной моче, КТ или МРТ брюшной полости и малого таза; сцинтиграфия мета-123 I-бензил-гуанидином;	Периодические симптомы: эпизоды повышения АД, головная боль, потливость, сердцебиения и бледность; лабильное АД; подъемы АД могут быть спровоцированы приемом препаратов (бета-блокаторов, метоклопрамида, симпатомиметиков, опиоидов, трициклических антидепрессантов)
Синдром Кушинга	Быстрый набор веса, полиурия, полидипсия, психологические расстройства	Суточная экскреция кортизола с мочой, дексаметазоновая проба	Лунообразное лицо, центральное ожирение, атрофия кожи, стрии, диабет, длительный прием стероидов
Заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз)	Учащенное сердцебиение, повышенная потливость, постоянная нервозность, раздражительность, тревожность, потеря веса	Оценка функции щитовидной железы	Признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза
Гиперапаратиреоз	Боли в костях, патологические переломы, деформация скелета, артралгии, миопатии, судороги, депресии, язвенные поражения ЖКТ, запоры, аритмии	Паратгормон, уровень кальция	Гиперкальциемия, гипофосфатемия
Коарктация аорты	Разница АД (≥20/10 мм рт.ст.) между верхними и нижними конечностями	Эхокардиография	Обычно выявляется у детей или подростков; разница АД (≥20/10 мм рт.ст.) между верхними и нижними конечностями и/или между правой и левой рукой и задержка радиально-феморальной пульсации; низкий ЛПИ; шум выброса в межлопаточном пространства; узурация ребер при рентгенографии

· лечение клинически манифестных и сопутствующих заболеваний – ИБС, ХСН, СД и т.д.;
· достижение целевых уровней АД

Немедикаментозное лечение [1]:
· Ограничение употребления соли до · Ограничение употребления алкоголя:
– менее 14 ед*/нед для мужчин (УД – IA);
– менее 8 ед*/нед для женщин (УД – IA);
*-1 алкогольная единица = 125 мл вина или 250 мл пива
· Рекомендуется избегать запоев (УД – IIIC);
· Увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), уменьшить употребление мяса; употребление молочных продуктов низкой жирности (УД – IA);
· Рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (ИМТ >30 кг/м 2 или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин), стремление к идеальному ИМТ (около 20-25 кг/м 2 ) и окружности талии · Рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней/нед) (УД – I A);
· Рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения (УД – I B).

Медикаментозное лечение [1-4]:
1) Медикаментозная коррекция факторов риска, ассоциированных с АГ и сопутствующих заболеваний.
· Рекомендовано осуществлять оценку ССР по шкале SCORE пациентам с АГ, не относящимся к категориям высокого или очень высокого риска вследствие наличия у них СС, почечных заболеваний или СД (УД – I B).
· Пациентам очень высокого риска ССО рекомендуется терапия статинами с целью снижения уровня ЛПНП · Пациентам высокого риска ССО рекомендуется терапия статинами с целью снижения уровня ЛПНП · Пациентам с низким/умеренном риском ССО целесообразно назначить терапию статинами с целью снижения уровня ЛПНП · Терапия дезагрегантами, особенно ацетилсалициловой кислотой в низких дозах, рекомендована больным АГ только с целью вторичной профилактики (при наличии ИБС, перенесенного ИМ в анамнезе, ишемического инсульта или ТИА) (УД – I A). Для минимизации риска развития геморрагического инсульта лечение аспирином может быть начато только при контролируемой АГ (минимальный риск кровотечений наблюдается при АД · Коррекция гиперурикемии у пациентов АГ высокого и очень высокого риска при неэффективности немедикаментозной коррекции препаратом аллопуринол, с титрованием дозы 100-300 мг/сутки, при необходимости дозировку увеличить до 800-900 мг/сут (с учетом возможных побочных эффектов). Контроль уровня мочевой кислоты проводить через 2 недели, последующий через 6 мес. [5,10].
· Ацетилсалициловая кислота не рекомендована больным АГ для первичной профилактики при отсутствии ССЗ (УД – III A).
· Всем пациентам с АГ, имеющим СД, на фоне антидиабетической терапии рекомендуется поддерживать индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина с учетом возраста, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых макрососудистых осложнений, риска развития тяжелых гипогликемий (УД – I В).
При выборе гипогликемической терапии у пациентов СД и АГ следует учитывать кардиоваскулярную безопасность/нейтральность гипогликемических препаратов, с доказанным снижением общей и сердечно-сосудистой смертности. Рекомендуется применение ингибиторов SGLT2 рецепторов (особенно при наличии СН), и агониста рецепторов ГПП-1 [3,7].

Рис.2 Антигипертензивная терапия. На рисунке 2 и таблице 8 представлен алгоритм начала антигипертензивной терапии у пациентов с АГ в зависимости от риска и возраста

Таблица 8. Начало антигипертензивной терапии (модификация ОЖ и лекарственные препараты) при различных значениях офисного АД [1].

Возраст	Пороговое значение САД (мм.рт.ст.)					Пороговое значение ДАД (мм.рт.ст.)
Возраст	АГ	+Диабет	+ХБП	+ИБС	+Инсульт/ТИА	Пороговое значение ДАД (мм.рт.ст.)
18-65 лет	≥140	≥140	≥140	≥140ª	≥140ª	≥90
65-79 лет	≥140	≥140	≥140	≥140ª	≥140ª	≥90
80 лет	≥160	≥160	≥160	≥160	≥160	≥90
Пороговое значение офисного ДАД (мм.рт.ст.)	≥90	≥90	≥90	≥90	≥90	≥90

Примечание: ª – лечение может быть рекомендовано больным высокого риска с высоким-нормальным САД 130-140 мм.рт.ст.)

Основные классы антигипертензивных препаратов и противопоказания представлены в таблицах 9-11. Согласно рекомендациям ACC/AHA, ЕОК выделяют препараты первого и второго ряда.

Таблица 9. Классы антигипертензивных препаратов:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности применения):

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
ИАПФ	Каптоприл Эналаприл Фозиноприл Лизиноприл Периндоприл Рамиприл Трандолаприл Моэксиприл Зофеноприл Хинаприл	12,5-50 мг 5-40 мг 10-40 мг 10-40 мг 2,5-10 мг (2-8 мг)* 2,5-10 мг 1-4 мг 7,5 и15 мг 7,5 и 30 мг 10-40 мг 1 или 2 р/сут перорально	I А
АРА II	Азилсартан Кандесартан Эпросартан Лозартан Телмисартан Валсартан Ирбисартан Олмесартан медоксомил	40-80 мг 8-32 мг 600-800 мг 50-100 мг 20-80 мг 80-320 мг 150-300 мг 20 мг 1 или 2 р/сут перорально	I А
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики	Хлорталидон Гидрохлортиазид Индапамид	12,5-25 мг 25-50 мг 1,25-2,5 мг 1р/сут перорально	I А
БКК — дигидропириди- нового ряда	Амлодипин Никардипин SR Нифедипин LA Лерканидипин

* – дозы дженерических препаратов

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Петлевые диуретики	Фуросемид Торасемид	20-80 мг 2 р/сут 5-10 мг 1 р/сут Перорально
Антагонисты альдостерона	Эплеренон Спиронолактон	50-100мг 25-100мг 1р/сут перорально	I В
β-АБ кардиоселективные	Бисопролол Метопролола тартрат Метопролола сукцинат Атенолол Бетаксолол	2,5-10мг 100-400мг

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное название ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
ИАПФ + диуретик

* – дозы дженерических препаратов

Таблица 11. Абсолютные и относительные противопоказания к применению антигипертензивных препаратов [1-3].

Препараты	Противопоказания
Препараты	*Абсолютные*	*Относительные*
ИАПФ	Беременность Ангионевротический отек в анамнезе Гиперкалиемия (уровень калия >5,5 ммоль/л) Двусторонний стеноз почечных артерий	Женщины детородного возраста, не получающие адекватную контрацепцию
АРА II	Беременность Гиперкалиемия (уровень калия >5,5 ммоль/л) Двусторонний стеноз почечных артерий	Женщины детородного возраста, не получающие адекватную контрацепцию
Диуретики (тиазидные/тиазидопободные, например, Хлорталидон и индапамид	Подагра	Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Беременность Гиперкальциемия Гипокалиемия
Кальциевые антагонисты (дигидропиридины)	Тахиаритмии Сердечная недостаточность (СН-нФВ, класс ХСН III- IV) Предшествующий тяжелый отек нижних конечностей
Кальциевые антагонисты (верапамил, дилтиазем)	Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада высовой степени Выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%) Брадикардия (ЧСС	запоры
β-АБ	Бронхиальная астма Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада высокой степени Брадикардия (ЧСС	Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Спортсмены и физические активные лица

Монотерапия может эффективно снизить АД лишь у ограниченного числа больных АГ (низкий и умеренный сердечно-сосудистый риск), тогда как большинству пациентов для достижения контроля АД требуется комбинация как минимум из двух препаратов. Основная стратегия лекарственной терапии больных неосложненной АГ представлена в таблице 12.

Таблица 12. Алгоритм выбора терапии при неосложненной АГ согласно рекомендациям, ESC/ESH 2018[1].

Классы препаратов	Примечания
1 ступень (начальная терапия) — двойная комбинация	ИАПФ или АРА II + БКК или диуретик	Монотерапию можно рассмотреть при АГ 1степени низкого риска, у очень пожилых (≥80 лет), хрупких больных
2 ступень — тройная комбинация	ИАПФ или АРА II + БКК + диуретик
3 ступень — тройная комбинация + спиронолактон или другие препараты	Резистентная АГ: Добавить спиронолактон 25-50 мг/сут. или другие диуретики, α-АБ или β-АБ	При необходимости возможно направление в специализированный центр для дальнейшего обследования
β-АБ могут быть целесообразны на любом этапе лечения при наличии специфических показаний к их назначению, например, СН, стенокардия, перенесенный ИМ, ФП, или молодые женщины, планирующие беременность или беременные

У большинства больных лечение следует начинать с назначения фиксированных комбинаций двух препаратов для улучшения скорости, эффективности и предсказуемости снижения АД.
Предпочтительными двойными комбинациями являются сочетание блокаторов РАС с БКК или диуретиком. Комбинация β-АБ с диуретиком или любым другим препаратом из основных классов антигипертензивных средств представляет собой альтернативу при наличии специальных показаний к назначению β-АБ, например, стенокардия, перенесенный ИМ, СН или необходимость контроля частоты сердечного ритма.
Монотерапия может использоваться у пациентов низкого риска с АГ 1-й степени, у которых САД
Если АД не контролируется на фоне приема фиксированной комбинации двух препаратов, следует использовать комбинацию трех препаратов (блокатора РАС, БКК и диуретика) в одной таблетке.
Добавить спиронолактон для лечения резистентной гипертензии при отсутствии противопоказаний.
Использовать другие классы антигипертензивных средств в редких клинических ситуациях, когда не удается достичь контроля АД с помощью вышеперечисленных методов терапии.

Классы препаратов	Примечания
1 ступень (начальная терапия) — двойная комбинация	ИАПФ или АРАII+ β-АБ или БКК, или БКК+диуретик или β-АБ, или β-АБ +диуретик	Возможна монотерапия у пациентов низкого риска с АГ 1-й степени (САД
2 ступень — тройная комбинация	Тройная комбинация вышеперечисленных препаратов	Оценить целесообразность начала лечения при САД ≥150 мм рт.ст. у этой категории пациентов очень высокого риска при наличии ИБС.
3 ступень — тройная комбинация + спиронолактон или другой препарат	Резистентная АГ (добавить спиронолактон (25-50 мг/сут.) или другой диуретик, альфа-блокатор или β-АБ	Оценить целесообразность направление в специализированное учреждение для дальнейшего обследования.

Снижать САД до целевого уровня ≤130 мм рт.ст. при хорошей переносимости, но не
У пожилых больных (≥65 лет) следует снижать САД до целевых значений 130-140 мм рт.ст. (УД –I A);
Снижать ДАД до целевых значений
Больным АГ с перенесенным ИМ рекомендуется назначение β-АБ и блокаторов РАС в качестве составной части терапии (УД – I A);
Больным стенокардией рекомендуется назначение β-АБ и/или БКК (УД – I A).

Классы препаратов	Примечания
1 ступень (начальная терапия) — двойная комбинация	ИАПФ или АРАII +БКК, или ИАПФ или АРАII +диуретик (или петлевой диуретикᵇ)	β-АБ (β-АБ могут быть целесообразны на любом этапе лечения при наличии специфических показаний к их назначению, например, СН, стенокардия, перенесенный ИМ,ФП, или молодые женщины, планирующие беременность или беременные).
2 ступень — тройная комбинация	ИАПФ или АРАII +БКК +диуретик (или петлевой диуретикᵇ)
3 ступень — тройная комбинация + спиронолактон или другой препарат	Резистентная АГ (добавить спиронолактонᶜ (25-50 мг/сут.) или другой диуретик, альфа-блокатор или β-АБ

У больных с ХБП а , получающих антигипертензивную терапию, особенно при назначении ИАПФ или АРАII, можно ожидать снижения СКФ и повышения уровня креатинина, однако повышение уровня креатинина на >30% требует немедленного обследования пациента для исключения реноваскулярного поражения.

Рекомендуется начинать лечение пациентов с ХБП вне зависимости от наличия СД при уровне офисного АД ≥140/90 мм рт.ст. Им назначаются мероприятия по изменению ОЖ и лекарственная терапия (УД – I A);
Пациентам с диабетической и недиабетической ХБП:

Рекомендуется снижать САД до значений 130-139 мм рт.ст. (УД – I A);
Следует назначать индивидулизированную терапию в зависимости от ее переносимости и влияния на функцию почек и уровень электролитов (УД – IIa C);

Блокаторы РАС более эффективны для уменьшения выраженности альбуминурии, чем другие антигипертензивные препараты, они рекомендуются в качестве компонента терапевтической стратегии у пациентов с АГ при наличии у них микроальбуминурии или протеинурии (УД – I A);
В качестве начальной терапии рекомендуется комбинация блокатора РАС с БКК или диуретиком (УД – I A);
Комбинация двух блокаторов РАС не рекомендуется (УД – III A).

Классы препаратов
Начальная терапия	ИАПФ или АРАIIª+диуретикᵇ (или петлевой диуретик) + β-АБ
Шаг 2	ИАПФ или АРАIIª+диуретикᵇ (или петлевой диуретик) + β-АБ +АМРᶜ

Примечание: a — оценить целесообразность назначения ингибитора неприлизина вместо ИАПФ или АРА II в соответствии с рекомендациями по сердечной недостаточности, b — диуретик: тиазидный или тиазидоподобный. Оценить целесообразность назначения петлевых диуретиков у больных с отеками, c — АМР (спиронолактон или эплеренон).

Рекомендуется начинать лечение пациентов с СН-снФВ или СН-сФВ при уровне АД ≥140/90 мм.рт.ст. (УД – IIa B);
У пациентов с СН-снФВ рекомендуется использовать в качестве антигипертензивной терапии ИАПФ или АРАII, а также требуется назначение β-АБ и диуретиков и/или АМР (УД – I A);
При недостаточном контроле АД возможно добавление к терапии дигидропиридиновых БКК (УД – IIb C);
У пациентов с СН-сФВ следует руководствоваться теми же пороговыми и целевыми значениями АД, что и при СН-снФВ (УД – IIa B);
Поскольку ни один из препаратов не продемонстрировал свое превосходство над другими, возможно использование всех основных лекарственных средств (УД – IC);
Всем пациентам с ГЛЖ:

Рекомендовано назначение блокаторов РАС в комбинации с БКК или диуретиком (УД –I A);
САД следует снижать до значений 120-130 мм рт.ст. (УД – IIa B).

Классы препаратов
Начальная терапия (двойная комбинация)	ИАПФ или АРАII + β-АБ или неДГП БККª или β-АБ +БКК
Шаг 2 (тройная комбинация)	ИАПФ или АРАII + β-АБ +ДГП БКК или диуретик или β-АБ +ДГП БКК+диуретик
Добавить антикоагулянт согласно рекомендациям шкалы CHA₂DS₂–VASc

Всех пациентов с ФП рекомендуется обследовать для исключения АГ (УД – I C);
При необходимости контроля частоты следует назначать β-АБ или недигидропиридиновые БКК в качестве компонента антигипертензивной терапии (УД – IIa B);
Рекомендуется проводить профилактику инсульта с помощью оральных антикоагулянтов больным АГ и ФП при числе баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 для мужчин и ≥3 для женщин (УД –I A)
Следует считать целесообразным проведение профилактики инсульта с помощью оральных антикоагулянтов у больных АГ и ФП даже в случаях, когда АГ является единственным дополнительным ФР (число баллов по шкале CHA2DS2-VASc составляет 1 для мужчин и 2 для женщин) (УД – IIa B);
Оральные антикоагулянты следует применять с осторожностью у пациентов со значительно и повышенным АД (САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥100 мм рт.ст.); целью является снижение САД как минимум

Рекомендуется начинать антигипертензивную терапию пациентов с СД при значениях офисного АД≥140/90 мм рт.ст. (УД – I A);
Для пациентов с СД, получающих антигипертензивные препараты:

Целевой уровень САД составляет
У пожилых пациентов (≥65 лет) целевой уровень САД составляет 130-139 мм рт.ст. (УД – I A);
Целевой уровень ДАД составляет

Рекомендуется начинать лечение с комбинации блокатора РАС с БКК или тиазидным/ тиазидоподобным диуретиком (УД – I A);
Одновременное назначение двух блокаторов РАС, например, ИАПФ и АРАII, не показано (УД – III A)

Существует доказательные данные, рекомендующие больным АГ пожилого и старческого возраста с уровнем САД ≥160 мм рт.ст. снижение САД до уровня 140–150 мм рт.ст. (УД – I А)
У больных АГ в возрасте
У пациентов старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм.рт.ст рекомендуется снижение САД до диапазона 140-150 мм.рт.ст, при условии, что пациенты находятся в хорошем физическом и психическом состоянии (УД – I В).
У ослабленных больных пожилого и старческого возраста рекомендуется оставлять решение об антигипертензивной терапии на усмотрение лечащего врача, при условии наблюдения за клинической эффективностью лечения (УД – IС).
Когда больной АГ, получающий антигипертензивную терапию, достигает 80 лет, целесообразно продолжать эту терапию, если она хорошо переносится (УД – IIа С).
У больных АГ пожилого и старческого возраста могут использоваться любые антигипертензивные препараты, хотя при изолированной систолической АГ предпочтительны диуретики и антагонисты кальция (УД – I А).

Пациентам с острым геморрагическим инсультом:

Не рекомендуется быстрое снижение АД, если САД
При уровне САД ≥220 мм рт.ст. может быть целесообразным острожное снижение АДс помощью внутривенной терапии до показателя

При остром ишемическом инсульте не рекомендуется рутинное снижение АД (УД – III A) за исключением следующих ситуаций:

Пациентам с острым ишемическим инсультом, которым планируется проведение внутривенной тромболитической терапии, АД следует снизить и поддерживать на уровне
При значительно повышенном АД у больных (САД >220 мм рт ст, ДАД >120 мм рт ст), которым не проводился фибринолиз, решение о целесообразности лекарственной терапии с целью снижения АД на 15% в течение первых суток после инсульта принимается на основании оценки клинической ситуации (УД – IIb C).

Больным АГ, перенесшим острое цереброваскулярное событие, начинать антигипертензивную терапию рекомендуется:

Сразу после ТИА (УД – I A);
Через несколько дней после ишемического инсульта (УД – I A);

Рекомендованная антигипертензивная терапия, направленная на предупреждения инсульта, включает блокатор РАС в сочетании с БКК или тиазидоподобным диуретиком (УД – I A).

Антигипертензивная терапия рекомендована с целью уменьшения ССР (УД – I A);
В качестве начальной терапии следует назначать комбинацию блокатора РАС, БКК или диуретика (УД – IIa B);
Терапия β-АБ также может быть целесообразной (УД – IIb C).

При впервые выявленной АГ перед плановым хирургическим вмешательством рекомендуется провести обследование с целью оценки ССР и выявления ПООГ (УД – I C).
Рекомендуется избегать существенных колебаний АД в периоперационном периоде (УД – I C).
Можно не откладывать некардиохирургическое вмешательство у пациентов с АГ 1-й или 2-й степеней (САД
Больным, длительно получающим β-АБ, следует продолжить эту терапию в периоперационном периоде (УД – I B).
Внезапная отмена β-АБ и препаратов центрального действия (например, клонидина) потенциально опасна и не рекомендуется (УД – III B).
Временная отмена блокаторов РАС перед некардиохирургическим вмешательством может быть целесообразна у больных АГ (УД – IIa C).

Рекомендуется назначение медикаментозной терапии при тяжелой АГ (САД >160 мм.рт.ст. или ДАД >110 мм.рт.ст.) (УД – IC).
Заместительная гормональная терапия и модуляторы эстрогеновых рецепторов не рекомендуются и не должны назначаться для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Если рассматривается их назначение женщине относительного молодого возраста в перименопаузе для устранения тяжелых симптомов климакса, то необходимо взвесить пользу и потенциальный риск (УД – III А).
Медикаментозная терапия также может быть целесообразной у беременных со стойким повышением АД до ≥150/95 мм.рт.ст., а также у пациенток с АД ≥140/90 мм.рт.ст. при наличии гестационной АГ, субклинического поражения органов-мишеней, опосредованных гипертензией или симптомов (УД – IIb С).
Женщинам с высоким риском преэклампсии целесообразно назначать малые дозы аспирина с 12 недели беременности и вплоть до родов, при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений (УД – IIb В).
У женщин, способных к деторождению, не рекомендуется и следует избегать назначения блокаторов РАС (УД – III С).
Предпочтительными антигипертензивными препаратами при беременности являются метилдопа, лабетолол и нифедипин. В неотложных случаях (преэклампсия) целесообразно внутривенно вводить лабетолол или проводить внутривенную инфузию нитропруссида натрия (IIа C)

Пациентам с АГ «белого халата» рекомендуется проводить мероприятия по изменению ОЖ, направленные на уменьшение ССР, а также регулярные обследования с периодическим мониторированием внеофисных показателей АД (УД – I C).
Для больных АГ «белого халата»:

Лекарственная антигипертензивная терапия может быть целесообразной при наличии признаков ПООГ или высокого/очень высокого ССР (УД – IIb C);
Рутинная лекарственная терапия не рекомендована (УД – III C).

При маскированной АГ показаны мероприятия по модификации ОЖ с целью уменьшения ССР, а также регулярное наблюдение, включающее периодическое мониторирование внеофисных показателей АД (УД – I C).
Проведение антигипертензивной лекарственной терапии следует считать целесообразной у пациентов с маскированной АГ, учитывая прогностическое значение высоких значений внеофисного АД (УД – IIa C).
Следует считать целесообразным усиление антигипертензивной лекарственной терапии у пациентов, получающих лечение, если не достигнут контроль амбулаторного АД (т.е. имеется неконтролируемая маскированная АГ), вследствие высокого ССР у таких пациентов (УД – IIa C).

Когда лечение с использованием оптимальных (или максимально переносимых) доз лекарственных препаратов, включающих комбинацию трех классов препаратов первой линии, в том числе диуретика (ИАПФ или АРА II в сочетании с БКК и тиазидным/ тиазидоподобным диуретиком), не приводит к снижению САД и ДАД до значений
Неадекватность контроля АД подтверждена с помощью СМАД или ДМАД (УД –I С);
Исключены причины псевдорезистентности (особенно низкая приверженность к терапии) и причины вторичной АГ (УД – IС) (таблица 17).

Характеристика пациентов с резистентной АГ	Причины вторичной резистентной АГ	Лекарственные препараты и субстанции, которые могут приводить к повышению АД
Демографические параметры: – Пожилой возраст (особенно >75 лет) – Ожирение – Чаще у чернокожих – Избыточное употребление соли – Высокое исходное АД и хронически неконтролируемая АГ	Наиболее частые причины: – Первичный гиперальдостеронизм – Атеросклеротическая реноваскулярная гипертензия – Синдром ночного апноэ – ХБП	Рецептурные препараты: – Оральные контрацептивы – Симпатомиметики (например, противоотечные средства при лечении простудных заболеваний) – Нестероидные противовоспалительные средства – Циклоспорин – Эритропоэтин – Стероиды (например, преднизолон и гидрокортизон) – Некоторые методы лечения рака
Сопутствующие состояния: – ПООГ: ГЛЖ и/или ХБП – Диабет – Атеросклеротическое поражение сосудов – Аортальная жесткость и изолированная систолическая АГ	Редкие причины: – Феохромоцитома – Фиброзно-мышечная дисплазия – Коарктация аорты – Болезнь Кушинга – Гиперпаратиреоз	Нерецептурные препараты: – Наркотические препараты (например, кокаин, амфетамины, анаболические стероиды) – Чрезмерное употребление лакрицы – Растительные препараты (например, эфедра и ма хуанг)

Усиление мероприятий по модификации ОЖ, особенно ограничение употребления соли (УД – I B).
Добавление спиронолактона в низких дозах к проводимой терапии (УД – I B).
Добавление других диуретиков при непереносимости спиронолактона, включающих эплеренон, амилорид, более высокие дозы тиазидовых/тиазидоподобных диуретиков или петлевые диуретики или добавление бисопролола или доксазозина (УД – I В).

Устранение дислипидемии (см. таблицу 18, 19)
Лечение гиперурикемии (см. таблицу 20)

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное название ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Статины	Аторвастатин

10 мг, 20 мг, 40 мг, 80 мг

5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное название ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Статины +ИАПФ+БКК	Аторвастатин + периндоприл + амлодипин	10/15/5 мг, 20/5/5 мг, 20/10/5 мг, 20/10/10 мг, 40/10/10 мг. 1 раз/сутки перорально
Статины + ИАПФ+ БКК	Розувастатин + лизиноприл+ амлодипин	10/10/5 мг, 20/10/5 мг, 10/20/20 мг, 20/20/10 мг 1 раз/сутки перорально

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное название ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Ингибиторы ксантиноксидазы	Аллопуринол	100 мг – 300 мг, с титрованием дозы до 800-900 мг 1 -2 раза в сутки перорально	В

Другие виды лечения АГ не предусмотрены: терапия АГ с использованием устройств не рекомендована для рутинной практики, за исключением клинических исследований, пока не будут получены новые данные относительно их безопасности и эффективности (УД – III В).

Хирургическое вмешательство: не предусмотрено

осмотр СМР – 1 раз в 3 месяца – для пациентов со средним и низким риском, 1 раз в месяц – для пациентов с высоким и очень высоким риском, и для лиц с низкой приверженностью к лечению:
осмотр врачом ПМСП – 1 раз в 6 месяцев – для пациентов со средним и низким риском, 1 раз в 3 месяца – для пациентов с высоким и очень высоким риском, и для лиц с низкой приверженностью к лечению
осмотр кардиолога – 1 раз в год

общий анализ мочи (количественное определение белка мочи, и/или соотношение альбумин/креатинин), определение ХЛНП, гликированный гемоглобин, ЭКГ – 1 раз в год.
СМАД и эхокардиография – 1 раз в 2 года.

Достижение целевых уровней АД в зависимости от возраста и ассоциированных клинических состояний (таблица 21).
Достижение целевых уровней ЛПНП:

Исчезновение или снижение степени альбуминурии, нормализация соотношения альбумин/креатинин.
Устранение гиперурикемии у пациентов с АГ с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском до достижения целевых показателей (у пациентов высокого риска ССО < 360 ммоль/л, у пациентов очень высокого риска ССО
Уменьшение ГЛЖ.
Уменьшение частоты вызова скорой помощи и экстренной госпитализации.

Возраст	Целевое значение САД (мм рт.ст.)					Целевое значение офисного ДАД (мм рт.ст.)
Возраст	АГ	+Диабет	+ХБП	+ИБС	+Инсульт ᵃ/ТИА	Целевое значение офисного ДАД (мм рт.ст.)
18-65 лет	≤130 или ниже при переносимости Не	≤130 или ниже при переносимости Не	при переносимости	≤130 или ниже при переносимости Не	≤130 или ниже при переносимости Не	70-79
65-79 летᵇ	130-139 при переносимости	130-139 при переносимости	130-139 при переносимости	130-139 при переносимости	130-139 при переносимости	70-79
≥80 летᵇ	130-139 при переносимости	130-139 при переносимости	130-139 при переносимости	130-139 при переносимости	130-139 при переносимости	70-79
Целевое значение офисного ДАД (мм рт.ст.)	70-79

Примечание: а — относится к пациентам с инсультом в анамнезе, а не к показателям АД в остром периоде инсульта, b — целевые значения могут меняться у “хрупких” пожилых пациентов.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

Ограничение употребления соли до
Рекомендации по лечебному питанию в соответствии с рекомендациями средиземноморской диеты и DASH (увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), уменьшить употребление мяса; употребление молочных продуктов низкой жирности) (УД – IA);
Рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения (УД – I B).
Беседы с пациентом о контроле массы тела для предупреждения развития ожирения (ИМТ >30 кг/м2 или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин), стремление к идеальному ИМТ (около 20-25 кг/м2) и окружности талии
Бседы о необходимости регулярных аэробных физических упражнения (не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней/нед) (УД – I A).

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение пациентов со злокачественной неконтролируемой АГ и экстренной гипертензией зависит от поражения органа-мишени и представлено в таблице (22)

Таблица 22. Экстренные состояния при гипертензии, требующие немедленного снижения АД с помощью в\в лекарственных средств [1].

Клинические проявления	Время и целевое снижение	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Злокачественная гипертензия с/ без ТМА или ОПП	Несколько часов. Снижать АДср на 20-25%	Лабеталол Никардипин	Нитропруссид Урапидил
Гипертензивная энцефалопатия	Немедленное снижение АДср на 20-25%	Лабеталол, никардипин	Нитропруссид
Ишемический инсульт и АД: САД > 220 мм рт.ст. или ДАД > 120 мм рт.ст.	1 час, срАД на 15%	Лабеталол, никардипин	Нитропруссид
Ишемический инсульт с показаниями к тромболитической терапии и АД: САД > 185 мм рт.ст. или ДАД > 110 мм рт.ст.	1 час, срАД на 15%	Лабеталол, никардипин	Нитропруссид
Геморрагический инсульт и САД >180 мм рт.ст.	Немедленное снижение до	Лабеталол, никардипин	Урапидил
Острый коронарный синдром	Немедленное снижение САД до	Нитроглицерин, лабеталол	Урапидил
Острый кардиогенный отек легких	Немедленное снижение САД до	Нитропруссид или нитроглицерин ( + петлевой диуретик)	Урапидил ( + петлевой диуретик)
Острая диссекция аорты	Немедленное снижение САД и ЧСС	Эсмолол и нитропруссид или нитроглицерин или никардипин	Лабеталол или метопролол
Эклампсия и тяжелая преэклампсия/HELLP-синдром	Немедленное снижение САД	Лабеталол или никардипин и сульфат магния	Принять решение о родоразрешении

После купирования экстренной гипертензии, ведение пациента в зависимости от клинического состояния в соответствии с утверждёнными протоколами ведения (ОКС, ОНМК и др.). Принципы достижения целевых уровней АД и фармакологической терапии соответствуют изложенным в разделах 2-3 и таблицах 5-20).

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение после выписки из стационара [6]: контроль и коррекция факторов риска, достижение целевых уровней АД, ХЛНП, контроль показателей гликемического профиля, динамическая оценка состояния органов-мишеней.
Согласно «Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления к организациям первичной медико-санитарной помощи» (приказ №281 от 28 апреля 2015 г) периодичность осмотров пациентов АГ составляет:

осмотр СМР – 1 раз в 3 месяца – для пациентов со средним и низким риском, 1 раз в месяц – для пациентов с высоким и очень высоким риском, и для лиц с низкой приверженностью к лечению:
осмотр врачом ПМСП – 1 раз в 6 месяцев – для пациентов со средним и низким риском, 1 раз в 3 месяца – для пациентов с высоким и очень высоким риском, и для лиц с низкой приверженностью к лечению
осмотр кардиолога – 1 раз в год

Обязательный минимум диагностических исследований:

общий анализ мочи (количественное определение белка мочи, и/или соотношение альбумин/креатинин), определение ХЛНП, гликированный гемоглобин, ЭКГ – 1 раз в год.
СМАД и эхокардиография – 1 раз в 2 года.

Для повышения эффективности и приверженности к проводимой антигипертензивной терапии необходимо рекомендовать пациентам участие в Программе Управления Заболеваниями (ПУЗ) с регулярными посещениями пациентов специалистов ПМСП (ВОП и мед. сестер), ведением регистров ПУЗ, формированием плана действия пациента, анализом достижения целевых индикаторов ПУЗ, проведением ДМАД и ведение дневников самонаблюдения с указанием доз принимаемых препаратов и уровня АД. Неотъемлемой частью мероприятий при лечении пациентов с АГ должно быть повышение их образовательного уровня. Для каждого конкретного пациента АГ необходимо разработать оптимальную программу медикаментозного и немедикаментозного лечения. Врачу необходимо информировать пациента с АГ о факторах риска и заболеваниях, сопутствующих АГ, риске развития осложнений и объяснить необходимость полного выполнения предписанных врачом рекомендаций (медикаментозное и немедикаментозное лечение АГ). Все применяемые методы лечения и профилактики должны быть обсуждены и согласованы с пациентом. При выборе режима назначения препарата необходимо учитывать образ жизни пациента. Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню. С целью обеспечить осознанное участие пациента в лечебно-профилактическом процессе и повысить эффективность лечения рекомендовано для ряда пациентов, для которых устных рекомендаций недостаточно, продублировать их в письменном виде [3].

Индикаторы эффективности лечения (на стационарном уровне):

Стабилизация состояния.
Снижение цифр АД до относительно безопасных цифр в зависимости от клинического состояния (ОКС, ОНМК и др.).
Предотвращение поражений органов мишеней
Снижение количества осложнений и показателей госпитальной летальности.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

Необходимость проведения диагностических инвазивных исследований для уточнения генеза симптоматической АГ в соответствии с кодом предполагаемого заболевания.

Показания для экстренной госпитализации [9]:
Согласно «Правил оказания стационарной помощи» приказа Министра здравоохранения и социального развития РК от 29 сентября 2015 года №761, с обновлениями от 16.04.2019 №ҚР ДСМ-39, показаниями к экстренной госпитализации являются:
1. гипертонический криз (экстренное гипертензивное состояние), не купирующийся на догоспитальном этапе, в том числе в приемном отделении;
2. гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
Ведение пациентов при развитии клиники осложненных гипертензивных состояний (ОНМК, ОКС, острая сердечная недостаточность, диссекция аорты, преэклампсия и эклампсия) представлено в соответствующих клинических протоколах.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. 1) 2018 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension-J Hypertens//, 2018. 2) The American College of Cardiology and the American Heart Association updated the guideline for the prevention, detection, evaluation and management of high blood pressure in adults in 2017. 3) Клинические рекомендации Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 01: 6-31. 4) Рекомендации ЕОК/ЕОА по диагностике и лечению дислипидемий, 2016. 5) Hyperuricemia and its treatment in patients with a high cardio-vascular risk — experts opinion. Arterial Hypertens. 2017, vol. 21, no.1, pages: 10–17 6) «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления к организациям первичной медико-санитарной помощи». Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года №281. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 4 июня 2015 года № 11268. Обновленный с изменениями на 04.05.2019 № ҚР ДСМ-62 https://zakon.uchet.kz/rus/docs/V1500011268 7) Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета. Издание пятое дополненное и переработанное. Алматы, 2019, 48 стр. 8) ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies// European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy, 2018 9) “Об утверждении Правил оказания стационарной помощи». Приказ Министра здравоохранения и социального развития РК от 29 сентября 2015 года №761, с обновлениями от 16.04.2019 № ҚР ДСМ-39. 10) Консенсус экспертов по междисциплинарному подходу к ведению, диагностике и лечению больных артериальной гипертонией с асимптомной и симптомной гиперурикемией. Астана, 2019
Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1. Жусупова Г.К. – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой кардиологии, внутренних болезней, медико-социальной экспертизы и реабилитации НАО «Медицинский университет Астана», кардиолог высшей категории.
2. Джунусбекова Г.А. – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующая кафедрой кардиологии с курсом ревматологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Президент ОО «Общество специалистов по АГ и кардиоваскулярной профилактике», кардиолог высшей категории.
3. Загоруля Н.Л. – ассистент кафедры кардиологии, внутренних болезней, медико-социальной экспертизы и реабилитации НАО «Медицинский университет Астана», кардиолог высшей категории.
4. Абсеитова С.Р. – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, кардиолог высшей категории, главный научный сотрудник АО «Национальный научный медицинский центр», председатель правления РОО «Казахстанского кардиологического общества» специалистов по неотложной кардиологии, член президиума Ассоциации кардиологов РК.
5. Тундыбаева М.К. – доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии с курсом ревматологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Вице-Президент ОО «Общество специалистов по АГ и кардиоваскулярной профилактике», кардиолог высшей категории.
6. Макалкина Л.Г. – клинический фармаколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры кардиологии, внутренних болезней, медико-социальной экспертизы и реабилитации НАО «Медицинский университет Астана».
7. Игимбаева Г.Т. – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор НАО «Медицинский университет Караганды», кардиолог высшей квалификации.
Указание не отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1. Карабаева Р.Ж. – доктор медицинских наук, кардиолог высшей категории, заместитель директора Больницы медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан по лечебно-диагностической работе.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Рисунок 1. Алгоритм стратификации экстренных клинических ситуаций при АГ в зависимости от наличия поражения органов-мишеней на догоспитальном этапе [8]

Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни

Для цитирования: Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В. Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни. РМЖ. 2007;28:2124.

Артериальная гипертензия (АГ) остается наиболее распространенным сердечно–сосудистым заболеванием. Артериальную гипертензию рассматривают, как один из основных факторов риска развития цереброваскулярной патологии, ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Риск осложнений увеличивается при гипертрофии левого желудочка, поражении почек и других органов–мишеней, курении, злоупотреблении алкоголем, абдоминальном ожирении, сопутствующих заболеваниях (гиперлипидемия, сахарный диабет, высокое содержание С–реактивного белка в крови).

Системное артериальное давление (АД) зависит от сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. На величину систолического АД преимущественное влияние оказывают ударный объем левого желудочка, максимальная скорость изгнания крови из него и эластичность аорты. Диастолическое АД обусловлено общим периферическим сосудистым сопротивлением и частотой сердечных сокращений. Пульсовое давление, рассчитанное как разница между систолическим и диастолическим АД, отражает эластичность магистральных артерий. Оно повышается при атеросклеротическом поражении артерий. Классификация уровней АД представлена в таблице 1.

В группе больных АГ с низким и средним риском сердечно–сосудистых заболеваний лечение начинают с изменения образа жизни:
– отказ от курения;
– отказ от злоупотребления алкоголем;
– низкосолевая диета;
– регулярные физические упражнения на свежем воздухе;
– при ожирении – снижение массы тела не менее чем на 5 кг.

Сроки наблюдения при низком риске составляют 1–6 мес., при среднем риске – 3–6 мес. В группе пациентов с высоким и очень высоким риском медикаментозное лечение начинают немедленно.
У молодых людей АД необходимо снижать до 130/85 мм рт.ст., у пожилых – до 140/90 мм рт.ст. Некоторым категориям пациентов требуется еще более выраженное уменьшение АД. Например, при сахарном диабете его следует снижать до 130/80 мм рт.ст., при заболеваниях почек с протеинурией – до 125/75 мм рт.ст.

Лекарственная терапия считается оптимальной, если гипотензивное действие продолжается в течение суток и сохраняется физиологический циркадный ритм АД. Важным критерием эффективности считают нормализацию утреннего АД, так как в утренние часы чаще возникают инсульт и инфаркт миокарда. В 8 ч утра гипотензивное действие препарата, принятого вечером, должно составлять не менее 50% от максимального эффекта. Еще более информативным показателем риска сердечно–сосудистых осложнений является увеличенное пульсовое давление.
Необходимо снижать как диастолическое, так и систолическое АД. Повышенное систолическое АД в 2–4 раза больше, чем диастолическое, повышает риск развития мозгового инсульта, ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности.

В настоящее время для лечения АГ препаратами выбора являются диуретики, b–адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция, a1–адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов.

Основные принципы антигипертензивной терапии

Антигипертензивные средства назначают в малых дозах, затем на протяжении недель дозу титруют до эффективной. Подобная тактика обеспечивает возможность подойти к терапии АГ индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом особенностей патогенеза и сопутствующей патологии.

– При недостаточной эффективности монотерапии целесообразно использование оптимальных комбинаций препаратов, обладающих разным механизмом действия.
– После нормализации АД антигипертензивные средства принимают в поддерживающих дозах.

Классификация

Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно–сосудистую систему:
1. Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов
2. Центральные a2–адреномиметики
3. Блокаторы рецепторов:
• a–адреноблокаторы;
• b–адреноблокаторы;
• a,b–адреноблокаторы.

Вазодилататоры:
1. Блокаторы кальциевых каналов
2. Активаторы калиевых каналов
3. Артериолярные вазодилататоры
4. Артериолярные и венозные вазодилататоры.

Диуретики (мочегонные средства).

Средства, влияющие на функции ангиотензина II:
1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)
2. Блокаторы АТ1–рецепторов ангиотензина II
3. Ингибиторы вазопептидазы.

Сосудодвигательный центр продолговатого мозга регулирует АД при участии пресинаптических рецепторов – имидазолиновых I1–рецепторов и a2–адренорецепторов. Эти рецепторы, стабилизируя пресинаптическую мембрану, препятствуют выделению норадреналина к прессорным нейронам, что сопровождается снижением центрального симпатического тонуса и ростом тонуса блуждающего нерва. Основное значение в поддержании нормального АД имеют I1–рецепторы, локализованные в вентролатеральном ядрах продолговатого мозга; меньшую роль играют a2–рецепторы ядра солитарного тракта. Вероятный эндогенный лиганд имидазолиновых рецепторов – декарбоксилированный метаболит аргинина агмантин.

Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов

Препараты, относящиеся к данной группе – моксонидин, рилменидин стимулируют имидазолиновые рецепторы, что приводит к торможению активности сосудодвигательного центра и симпато–адреналовой системы. Снижается периферическое сопротивление сосудов, сердечный выброс и как результат – АД.

Следует помнить, что агонисты имидазолиновых рецепторов могут усилить брадикардию и торможение атрио–вентрикулярной проводимости при их совместном использовании с b–адреноблокаторами.

Несмотря на то, что агонисты имидазолиновых рецепторов эффективно контролируют АД, терапевтические возможности этой группы препаратов (влияние на прогноз больных АГ, рациональное комбинирование с другими препаратами) требуют дальнейшего изучения.

a1–адреноблокаторы

Механизм антигипертензивного действия a1–адреноблокаторов (празозина, доксазозина) заключается в конкурентной блокаде a1–адренорецепторов гладкомышечных клеток сосудов, что препятствует избыточной стимуляции этих рецепторов катехоламинами. Происходит снижение периферического сопротивления сосудов и падение АД.

Важным свойством a1–адреноблокаторов является их благоприятное влияние на липидный профиль (повышение содержания антиатерогенных липопротеинов высокой плотности, снижение атерогенных липопротеинов низкой плотности и триглицеридов).
При применении a1–адреноблокаторов высок риск развития гипотонии первой дозы, компенсаторной тахикардии, учащения мочеиспускания (a1–адренорецепторы подтипа А располагаются в простатической части уретры).

b–адреноблокаторы (ББ)

ББ нивелируют влияние симпато–адреналовой системы на сердце, что ведет к снижению частоты сердечных сокращений и сократимости, причем параметры кардиальной деятельности сохраняются на уровне, достаточном для обеспечения полноценной гемодинамики (при условии правильного подбора дозы).

Помимо этого, ББ уменьшают активность РААС, блокируя гиперактивность юкстагломерулярного аппарата почек, снабженного b1–адренорецепторами. В результате снижается синтез ренина, являющегося инициальным звеном РААС. Таким образом, ББ вносят вклад в редукцию общего количества ангиотензина II – мощнейшего вазопрессора.
Резкая отмена ББ может привести к компенсаторному усилению синтеза ренина, что лежит в основе развития синдрома отмены, поэтому при терапии ББ необходимо добиться строгого приема этих препаратов больными.

Считается, что под влиянием ББ восстанавливается нормальная функция барорецепторного аппарата синокаротидной зоны, что вносит вклад в антигипертензивный эффект.
Кардиоселективные b1–адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, атенолол и др.) не редуцируют периферический кровоток, поскольку практически не влияют на b2–рецепторы, что важно при лечении лиц с облитерирующими заболеваниями артерий. В настоящее время в большинстве случаев именно им отдают предпочтение из–за более плохой переносимости неселективных ББ (высокий риск бронхоспазма, снижение мышечного кровотока). Кардиоселективные ББ незначительно влияют на углеводный и липидный обмен, что позволяет использовать их при сахарном диабете и распространенном атеросклерозе.

Наличие так называемой внутренней симпатомиметической активности (ацетобутол, оксипренолол, пиндолол и др.) говорит о меньшем влиянии на частоту сердечных сокращений в покое и о способности этих препаратов расширять просвет периферических артериол, способствуя увеличению объема сосудистого ложа и снижению АД.

Широкое применение нашли адреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами. Так, карведилол блокирует не только b1– и b2–рецепторы, но и a1–рецепторы периферического сосудистого русла, что аддитирует гипотензивное действие. Вазодилатирующий эффект небиволола обусловлен способностью этого препарата увеличивать количество оксида азота (NО) – мощного местного вазодилататора. Названные препараты используют у пациентов с периферическим атеросклерозом.

ББ при терапии АГ можно отдать предпочтение при сопутствующей синусовой тахикардии, ИБС, ХСН, наджелудочковых тахиаритмиях. Свойства ББ рационально использовать при наличии у больного гипертиреоза (купирование тахикардии), глаукомы (снижение продукции внутриглазной жидкости), мигрени (профилактика приступов), гипертрофической кардиомиопатии.
При нарушении функции печени рационально назначение гидрофильных b–адреноблокаторов (атенолол, ацебутолол, бисопролол), которые выводятся из организма почками. В случае, если пациент является курильщиком, то дозы жирорастворимых ББ должны увеличиваться, поскольку у этой категории больных повышается активность ферментных систем печени. У больных с сопутствующей хронической почечной недостаточностью желательно использовать липофильные ББ (пиндолол, лабетолол, тимолол, метопролол, бетаксолол, талинолол и др.).

Антагонисты кальция (блокаторы медленных кальциевых каналов)

Согласно классификации по В. Nаuler все антагонисты кальция (АК) делятся на 3 группы: производные дигидропиридинов (нифедипин, исрадипин, амлодипин и др.), бензотиазепинов (дилтиазем), фенилалкиламинов (верапамил).
АК ограничивают поступление ионов Са2+ в клетку, снижая способность мышечного волокна развивать сокращение. Вследствие ограничения поступления ионов Са2+ в клетку развиваются 3 основных эффекта, в той или иной степени свойственных всем АК: снижение сократимости миокарда (отрицательный инотропный эффект), уменьшение тонуса гладкой мускулатуры артерий (вазодилатирующий эффект), изменение порога возбуждения кардиомиоцитов проводящей системы (характерно для пульс–урежающих АК – верапамила и дилтиазема). Известно, что дигидропиридиновые АК могут повышать частоту сердечных сокращений, особенно на начальном этапе лечения.

АК снижают тонус артериол, с чем в основном и связано их антигипертензивное действие. За счет этого параллельно увеличивается почечный кровоток, что обеспечивает небольшой натрийуретический эффект, дополняемый уменьшением образования альдостерона под воздействием АК. Блокирование ионов Са2+ на уровне тромбоцитов приводит к снижению их агрегационной готовности.

Будучи высоко активными средствами, АК обладают целым рядом преимуществ, который нередко называют «метаболической нейтральностью»: препараты группы не влияют на липидный, углеводный, минеральный и пуриновый обмен.
Поскольку АК улучшают коронарный и церебральный кровоток, их применение обосновано при АГ с сопутствующей ИБС или цереброваскулярной недостаточностью.

Диуретики

Механизм антигипертензивного действия диуретиков связан со способностью препаратов уменьшать объем циркулирующей жидкости, прежде всего за счет снижения реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах. В результате уменьшения нагрузки жидкостью снижается общее периферическое сопротивление сосудов и уровень АД. Гипотензивное действие диуретиков дополняется способностью этих препаратов уменьшать чувствительность стенки сосудов к естественным вазопрессорам (в том числе адреналину), в поддержании которой участвуют ионы натрия.

Наибольшее распространение в качестве антигипертензивных средств получили тиазидные и тиазидоподобные диуретики: гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид и др.
Петлевые диуретики применяют лишь для купирования гипертонических кризов.
Длительный прием любых диуретиков опасен развитием электролитного дисбаланса, поэтому при их назначении рекомендуется мониторинг содержания электролитов в плазме крови. При использовании тиазидных и тиазидоподобных диуретиков ежедневно в малых дозах риск осложнений терапии минимизируется без существенной потери необходимого гипотензивного действия.

Тиазидным и тиазидоподобным диуретикам можно отдать предпочтение при изолированной систолической АГ у лиц старшего возраста, при сопутствующей ХСН, женщинам с АГ в перименопаузальном периоде. Диуретиками удобно дополнять уже назначенные схемы лечения для достижения целевого уровня АД.

Лекарственные средства, влияющие на ренин–ангиотензиновую систему

Ренин–ангиотензин–альдостероновая система (РААС) играет важную роль в регуляции АД, сердечной деятельности, водно–электролитного баланса. Ее активность возрастает при артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности и диабетической нефропатии. При остром инфаркте миокарда активность РААС повышается уже в первые сутки, при осложненном течении инфаркта миокарда чрезмерная активация РААС сохраняется длительно после выписки больного из стационара. Высокая активность ренина и повышенное содержание ангиотензина II в крови являются показателями неблагоприятного прогноза у пациентов с сердечно–сосудистыми заболеваниями.

Для фармакологической блокады РААС используют иАПФ и непептидные антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Ингибиторы АПФ – группа лекарственных средств, влияющих на многочисленные патологические звенья, приводящие к функциональным и структурным изменениям, которые лежат в основе различных заболеваний сердечно–сосудистой системы. Механизм действия иАПФ заключается в связывании ионов цинка в активном центре ангиотензинпревращающего фермента – ключевого фермента РААС и блокировании реакции перехода ангиотензина I в ангиотензин II, что снижает активность РААС как в системном кровотоке, так и на тканевом уровне (почки, миокард, головной мозг). Параллельно, благодаря ингибированию АПФ тормозится деградация брадикинина, что также способствует вазодилатации. В результате происходит системная артерио– и венодилатация, снижается пред– и постнагрузка на сердце, при наличии гипертрофии миокарда левого желудочка начинается процесс ее обратного развития (кардиопротекция). Похожий процесс наблюдается в мышечном слое артериальных сосудов (ангиопротекция). Ингибиторы АПФ тормозят пролиферацию мезангиальных клеток в почках, что используется в нефрологии (нефропротекция). Уменьшение продукции альдостерона ведет к снижению реабсорбции натрия и воды в проксимальных и дистальных канальцах нефронов.

Ингибиторам АПФ отдают предпочтение при наличии у больного АГ сопутствующей ХСН, постинфарктного кардиосклероза, сахарного диабета и его осложнений (в том числе нефропатии). Способность иАПФ восстанавливать функцию эндотелия используется при наличии у пациента дислипидемии и диффузных атеросклеротических поражений.
При назначении иАПФ следует откорректировать дозу других антигипертензивных средств (особенно тиазидных диуретиков), если больной их принимает. Снижение АД на фоне иАПФ в большинстве случаев происходит плавно, в течение нескольких недель.
Несмотря на то, что иАПФ в большинстве случаев достаточно хорошо переносятся, всегда следует помнить о возможности развития следующих побочных реакций, характерных для этой группы препаратов: сухой кашель, гиперкалиемия и нарушение функции почек, ангионевротический отек (на любом сроке лечения).

Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности ввиду опасности тератогений, одно– или двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе устья аорты, митральном стенозе, обструктивном варианте гипертрофической кардиомиопатии.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

В конце 1980–х гг. было установлено, что в сердце, почках и легких только 15–25% ангиотензина II образуется под влиянием АПФ. Продукцию основного количества этого вазоактивного пептида катализируют другие ферменты – сериновые протеазы, тканевой активатор плазминогена, химазоподобный фермент CAGE (chymostatin–sensetive angiotensin I–generating enzyme), катепсин G и эластаза. В сердце функцию сериновой протеазы выполняет химаза.
Наличие альтернативного пути образования ангиотензина II с помощью тканевой химазы, эндопептидаз и других энзимов, которые могут активироваться при использовании иАПФ, объясняет, почему при применении этих препаратов нельзя полностью блокировать образование ангиотензина II и почему у части больных артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью иАПФ проявляют недостаточную терапевтическую эффективность. Более того, при применении и АПФ возможна активация альтернативных путей образования ангиотензина II. Это явилось основанием для создания группы соединений, блокирующих ангиотензиновые рецепторы 1 типа, через которые реализуются негативные эффекты ангиотензина II – вазоконстрикция, повышение секреции альдостерона, вазопрессина и адреналина.

Блокаторы АТ1–рецепторов ослабляют гемодинамические эффекты ангиотензина II независимо от того, каким путем он образовался, не активируют кининовую систему и продукцию окиси азота и простагландинов. Под их влиянием содержание альдостерона уменьшается слабее, чем при действии иАПФ, не изменяется активность ренина, количество брадикинина, простагландина Е2 (ПГЕ2), простациклина и ионов калия (табл. 2). Кроме того, блокаторы АТ1–рецепторов уменьшают продукцию фактора некроза опухоли–?, интерлейкина–6, молекул адгезии ICAM–1 и VCAM–1. Проникая через гематоэнцефалический барьер, они тормозят функцию сосудодвигательного центра как антагонисты пресинаптических АТ1–рецепторов, регулирующих выделение норадреналина.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II уменьшают систолическое и диастолическое АД на 50–70% на протяжении 24 ч (на следующий день после приема препаратов степень снижения АД составляет 60–75% от максимального эффекта). Стойкий гипотензивный эффект развивается через 3–4 нед. курсовой терапии. Эти препараты не изменяют нормальное АД (отсутствует гипотензивное действие брадикинина), снижают давление в легочной артерии и частоту сердечных сокращений, вызывают регресс гипертрофии и фиброза левого желудочка, тормозят гиперплазию и гипертрофию гладких мышц сосудов, улучшают почечный кровоток, оказывают натрийуретическое и нефропротективное действие.

БРА используются по тем же показаниям, что и иАПФ, обе эти группы являются взаимозаменяемыми.

Общепринятыми показаниями к назначению блокаторов рецепторов ангиотензина II являются:
– эссенциальная артериальная гипертензия, реноваскулярная гипертензия и гипертензия, возникающая в результате применения циклоспорина после трансплантации почки;
– хроническая сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка (лишь в тех случаях, когда пациенты плохо переносят иАПФ);
– диабетическая нефропатия (лечение и вторичная профилактика).
При этих заболеваниях препараты улучшают качество жизни больных и отдаленный прогноз, предотвращают развитие сердечно–сосудистых осложнений, снижают летальность. При сердечной недостаточности у пациентов с нормальным или низким АД блокаторы рецепторов ангиотензина II меньше иАПФ вызывают артериальную гипотензию. Предполагается, что БРА имеют перспективу применения при остром инфаркте миокарда и для профилактики артериальной гипертензии у людей с повышенным нормальным АД (табл. 1), а также мозгового инсульта и рестеноза после баллонной ангиопластики.

БРА чаще использовали в случае наличия у больных непереносимости иАПФ, однако в настоящее время доказана способность БРА улучшать прогноз (снижать заболеваемость и смертность) больных АГ, ХСН и диабетической нефропатией, поэтому эти препараты можно использовать в качестве средств первого ряда.

Первым и наиболее известным непептидным блокатором рецепторов ангиотензина II является лозартан – производное имидазола. Одним из препаратов лозартана, представленных на российском рынке, является Вазотенз (компании Актавис). Лозартан блокирует АТ1–рецепторы в 3–10тыс. раз сильнее, чем АТ2–рецепторы, больше других препаратов этой группы блокирует рецепторы тромбоксана А2 тромбоцитов и гладких мышц, обладает уникальной способностью увеличивать почечную экскрецию мочевой кислоты. Биодоступность лозартана (Вазотенза) при приеме внутрь составляет всего 33%. В слизистой оболочке кишечника и печени он при участии изоферментов цитохрома Р–450 3А4 и 2С9 преобразуется в активный метаболит EXP–3174. Избирательное действие активного метаболита на АТ1–рецепторы в 30тыс. раз превышает влияние на АТ2–рецепторы, его гипотензивное действие в 20 раз сильнее, чем у лозартана. Лозартан является препаратом первого ряда при артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом.
Выпускаются и комбинированные препараты, содержащие лозартан и гидрохлортиазид.
Производное лозартана ирбесартан окисляется изоферментом цитохрома Р–450 в недействующий метаболит, который выводится желчью в виде глюкуронида.
Препарат негетероциклической структуры валсартан в 24000 раз сильнее связывается с АТ1–рецепторами, чем с АТ2–рецепторами. Выводится в неизменном виде, что снижает риск нежелательного взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II отличаются хорошей переносимостью. Иногда в процессе лечения возникают головная боль, головокружение, общая слабость, анемия. Сухой кашель возникает только у 3% больных. Благодаря длительному действию препаратов и их активных метаболитов после прекращения терапии не возникает синдром отдачи. Противопоказания к применению – тяжелая почечная и печеночная недостаточность, гиперкалиемия, обструкция желчевыводящих путей, нефрогенная анемия, второй и третий триместры беременности, грудное вскармливание.

Ингибиторы вазопептидазы

Омапатрилат обладает свойством иАПФ и ингибитора вазопептидазы (нейтральная эндопептидаза эндотелия2). Блокада вазопептидазы препятствует протеолизу натрийуретических пептидов, брадикинина и адреномедуллина. Это обеспечивает выраженный гипотензивный эффект, улучшение почечного кровотока, повышение экскреции ионов натрия и воды, а также тормозит продукцию коллагена фибробластами сердца и сосудов. Выявлена клиническая эффективность омапатрилата при стенокардии и ХСН (снижение летальности, рост толерантности к физической нагрузке, улучшение функционального класса).

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Алгоритм выбора препарата для лечения артериальной гипертонии

Авторы: Задионченко В.С. 1 , Щикота А.М. 2 , Ялымов А.А. 3 , Шехян Г.Г. 3 , Тимофеева Н.Ю. 2 , Оганезова Л.Г. 4 , Терпигорев С.А. 5 , Кабанова Т.Г. 5 , Никишенков А.М. 5
1 ФГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия
2 ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ
3 ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия
4 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва
5 ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва

В статье представлен алгоритм выбора оптимального гипотензивного лекарственного препарата для лечения артериальной гипертонии (АГ), в т. ч. у пациентов с высокой коморбидностью (например, при сочетании АГ с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), сахарным диабетом (СД), нефропатией, гипертрофией миокарда левого желудочка сердца). Дана классификация АГ, описаны основные группы гипотензивных препаратов с характеристикой механизма их действия и возможных побочных эффектов. Также внимание уделено немедикаментозной терапии: психологической разгрузке, отказу от курения и ограничению потребления спиртных напитков, физической нагрузке и рациональному питанию. Авторы статьи подробно охарактеризовали гипотензивный препарат из группы блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II – кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»). Представлены результаты многоцентровых рандомизированных исследований кандесартана у больных с АГ, нефропатией на фоне СД и сердечной недостаточностью.
Представленный алгоритм направлен на достижение протективного эффекта в отношении органов-мишеней. В статье приведена доказательная база эффективности и безопасности препарата кандесартан. Кандесартан обладает хорошим дозозависимым антигипертензивным эффектом у всех категорий больных АГ и может быть рекомендован для более широкого клинического использования.

Ключевые слова: блокатор АТ1-рецепторов ангиотензина II, кандесартан, Гипосарт, артериальная гипертония, нефропатия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.

Для цитирования: Задионченко В.С., Щикота А.М., Ялымов А.А. и др. Алгоритм выбора препарата для лечения артериальной гипертонии. РМЖ. 2017;4:296-301.

The algorithm of selection of the drug for the treatment of hypertension
Zadionchenko V.S. 1, Schikota A.M. 1, Yalymov A.A. 1, Shehyan G.G. 1, Timofeeva N.Y. 1, Oganezova L.G. 2,3 Terpigorev S.A. 3, Kabanova T.G.3, Nikishenkov A.M. 3

1 Moscow State Medical Stomatological University named after A.I. Evdokimov
2 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
3 M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute

The article presents the algorithm of choosing the optimal antihypertensive drug for the treatment of hypertension in patients with high comorbidity (for example, in case of hypertension combination with chronic heart failure, diabetes, nephropathy, hypertrophy of the myocardium of the left ventricle of the heart). The article also gives a classification of arterial hypertension, describes the main groups of antihypertensive drugs with a description of their mechanism of action and possible side effects. Special attention is given to a non-pharmacological treatment: a psychological discharge, smoking cessation and limited alcohol consumption, physical activity and a balanced diet. The authors described in detail the hypotensive drug from the group of blockers of AT1-receptor of angiotensin II – candesartan (Giposart, Akrikhin company). The article presents the results of a multicenter randomized research of candesartan in patients with hypertension, nephropathy, with diabetes mellitus and heart failure.
The aim of using the algorithm is to achieve a protective effect in respect of targeted organs. The article provides the evidence base of efficiency and safety of candesartan. Candesartan has a good dose-dependent antihypertensive effect in all categories of patients with hypertension and can be recommended for a wider clinical use.

Key words: blocker AT1-receptor of angiotensin II, candesartan, Geocart, hypertension, nephropathy, heart failure, myocardial infarction
For citation: Zadionchenko V.S., Schikota A.M., Yalymov A.A. et al. The algorithm of selection of the drug for the treatment of hypertension // RMJ. 2017. № 4. P.296 –301.

В статье представлен алгоритм выбора оптимального гипотензивного лекарственного препарата для лечения артериальной гипертонии

Артериальная гипертония (АГ) – заболевание, имеющее генетическую предрасположенность и характеризующееся стойким повышением систолического (>140 мм рт. ст.) и диастолического (>90 мм рт. ст.) артериального давления (АД). Подсчитано, что АГ имеют более 1 млрд человек в мире, и примерно 7,1 млн смертей в год связаны с этой патологией. С учетом приведенных выше фактов оптимальная гипотензивная терапия должна не только снижать АД, но и предотвращать осложнения, связанные с АГ [1].
АГ можно эффективно лечить с помощью различных препаратов, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики, альфа-блокаторы и бета-адреноблокаторы (БАБ). АД изменяется на протяжении суток, следовательно, риск многих сердечно-сосудистых осложнений также неодинаков в различные часы, поэтому гипотензивные препараты, минимизирующие суточные колебания АД, проявляют наибольшую эффективность в контролировании АД и потенциально позволяют лучше всего защитить сердечно-сосудистую систему [2, 3].

Классификация уровня АД и определение артериальной гипертонии:

Оптимальное АД – < 120/80 мм рт. ст.
Нормальное АД – < 130/85 мм рт. ст.
Повышенное нормальное АД – 130–139/85–90 мм рт. ст.
АГ 1-й степени: систолическое АД (САД) – 140–159 мм рт. ст.,
диастолическое АД (ДАД) – 90–99 мм рт. ст.
АГ 2-й степени: САД – 160–179 мм рт. ст., ДАД – 100–109 мм рт. ст.
АГ 3-й степени: САД – 180 мм рт. ст. и выше, ДАД – 110 мм рт. ст. и выше.
Изолированная систолическая АГ: САД – выше 140 мм рт. ст., ДАД – ниже 90 мм рт. ст.

Немедикаментозная терапия

При выявлении 1-й степени АГ рекомендуется контролировать АД и начать немедикаментозную терапию, которая включает в себя: психологическую разгрузку – нормализацию функции ЦНС (предотвращение стрессов), формирование распорядка дня (постоянное время подъема и отхода ко сну), соблюдение режима труда и отдыха с достаточным ночным сном. Следует избегать ненормированного рабочего дня, работы в ночную смену и без выходных дней.
Необходимы отказ от курения и ограничение потребления спиртных напитков – не более 30 мл чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50–60 мл водки, 200–250 мл сухого вина, 500–600 мл пива) и 20 мл для женщин.
Физические упражнения, направленные на тренировку выносливости (общеразвивающие, дыхательные упражнения, занятия на тренажерах, плавание, ходьба, бег), приводят к заметному гипотензивному эффекту. Лучше всего заниматься 30–40 мин каждый день, постепенно увеличивая нагрузку от слабой до умеренной. Хорошим методом самоконтроля может служить измерение пульса во время занятия. Его частота не должна превышать возрастной предел, который определяется по формуле: 180 минус возраст в годах.
Питание больных АГ должно быть рациональным – следует снизить калорийность пищи с целью контроля над весом (ограничивать сладкую, жирную и мучную пищу), потребление животных жиров (цельное молоко, сливочное масло, сметана, колбаса, сыры, сало). Жиров можно употреблять в сутки не более 50–60 г, причем 2/3 из них должны составлять жиры растительного происхождения. Нужно ограничить потребление продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, изделия из сдобного и дрожжевого теста, шоколад, манную, рисовую крупы). В пище должно быть достаточное количество белков (нежирные сорта рыбы, птицы, обезжиренные молочные продукты). Рекомендуется отказаться от продуктов, возбуждающих нервную систему (кофе, чай, газированные напитки, содержащие кофеин, острые пряности и крепкие алкогольные напитки). Необходимо ограничить употребление поваренной соли до 5 г/сут, при этом следует учесть, что многие продукты (сыры, копчености и соления, колбасные изделия, консервы, майонез, чипсы) содержат много соли. Необходимо заменить соль пряными травами, чесноком либо солью с пониженным содержанием натрия. Желательно употреблять продукты, богатые калием и магнием, такие как чернослив, абрикосы, тыква, капуста, бананы, шиповник, темный хлеб с отрубями, черный шоколад, овсяная, гречневая, пшенная каша, свекла, морковь, салат.
Если на фоне немедикаментозной терапии АД остается повышенным (>140/90 мм рт. ст.) или имеются факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, АГ, медикаментозное лечение следует назначать сразу.
Среди факторов риска, которые влияют на прогноз у пациентов с АГ и обусловливают необходимость раннего применения гипотензивной терапии, можно выделить следующие: курение, высокий уровень холестерина в крови, СД, пожилой возраст (мужчины старше 55 лет; женщины старше 65 лет), мужской пол, женщины после наступления менопаузы, сердечно-сосудистые заболевания у родственников, поражение сердца (гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность), хроническая почечная недостаточность (ХПН), нарушение мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака), заболевания периферических артерий и ретинопатия.

Принципы выбора медикаментозной терапии при АГ

Оптимальное лечение АГ подразумевает плавное снижение АД и стабильное поддержание АД на целевом уровне, комплаентность пациентов, регресс поражения органов-мишеней, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Целевое АД – уровень АД, при котором регистрируется минимальный риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (табл. 1).

Для пациентов, у которых нет особых показаний, главными классами гипотензивных средств будут ингибиторы АПФ или БРА, дигидропиридиновые АК. Наличие сопутствующих болезней диктует применение конкретных гипотензивных препаратов, поскольку эти препараты имеют позитивные эффекты, независимые от снижения АД. Например, после исследования ALLHAT альфа-блокаторы по-прежнему используются для терапии АГ у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, хотя и не были рекомендованы для непрерывного лечения собственно АГ [4].
Классификация гипотензивных препаратов:
1. Диуретики:
а) петлевые;
б) тиазидные и тиазидоподобные;
в) калийсберегающие;
г) ингибиторы карбоангидразы.
2. Антагонисты адренергических рецепторов:
а) альфа-блокаторы;
б) бета-адреноблокаторы;
в) альфа- и бета-адреноблокаторы.
3. Агонисты адренергических рецепторов:
а) альфа2-агонисты.
4. Блокаторы кальциевых каналов.
5. Ингибиторы АПФ.
6. Блокаторы рецепторов ангиотензина-2.
7. Антагонисты альдостерона.
8. Вазодилататоры.
9. Адренергетики центрального действия или стимуляторы альфа-рецепторов в мозге.
10. Прямые ингибиторы ренина.
Выбор гипотензивного препарата целесообразно проводить по определенному алгоритму, состоящему из 4-х этапов. Использование подобного алгоритма должно помочь врачу добиться максимальной результативности и одновременно свести к минимуму риск побочных эффектов проводимой фармакотерапии.
Первый этап выбора гипотензивного препарата – патогенетический, т. е. выбор лекарственного препарата (ЛП) будет зависеть от причины повышения АД. Врач должен попытаться в каждом конкретном случае определить, какой фактор гемодинамики способствует повышению АД (табл. 2).

Например, у пациентов с повышенным сердечным выбросом (при «гиперкинетическом» варианте АГ при гипертиреозе или на ранних стадиях АГ у людей молодого возраста) целесообразно назначение препаратов, снижающих сердечный выброс (БАБ, препараты центрального действия, недигидропиридиновые АК).
У пожилых пациентов с длительным стажем АГ наиболее частой причиной АГ является повышенное периферическое сопротивление. Сначала оно обусловлено преходящими повышениями периферического артериального сосудистого сопротивления в ответ на повышение АД, со временем развиваются гипертрофия среднего мышечного слоя артериол и повышенное сосудистое сопротивление. Данной категории пациентов показано назначение препаратов, снижающих общее периферическое сосудистое сопротивление, таких как ингибиторы АПФ, БРА, дигидропиридиновые АК, препараты центрального действия (агонисты I1-рецепторов: рилменидин, моксонидин и др.), симпатолитики, бета-адреноблокаторы с вазодилатирующим действием (карведилол, небиволол и др.), альфа-блокаторы длительного действия (доксазозин, теразозин и др.).
У пациентов с ожирением, отеками нижних конечностей можно говорить о наличии патогенетического механизма, обусловленного повышенным объемом циркулирующей крови (ОЦК) с формированием объем-зависимой АГ, таким образом, данной категории пациентов предпочтительно назначение диуретиков. Также следует помнить, что возможны смешанные гемодинамические варианты, в таких случаях назначают комбинации гипотензивных препаратов [2, 4].
На втором этапе выбора гипотензивного средства необходимо оценить наличие поражения у пациента органов-мишеней: это может быть головной мозг и его сосуды, сердце (гипертрофия или дилатация левого предсердия и желудочка, коронароангиосклероз с явной или скрытой ишемией миокарда), почки (микроальбуминурия, гиперазотемия).
В соответствии с выявленным органом-мишенью необходимо назначить гипотензивный препарат, обладающий соответствующим органопротективным свойством (кардио-, церебро- или нефропротективным). Доказанными кардиопротективными свойствами обладают ингибиторы АПФ, БРА, БАБ, АК, церебропротективными свойствами – антагонисты кальция. Нефропротективные свойства при АГ, особенно при сочетании АГ и СД, доказаны для ингибиторов АПФ, БРА, а также АК (табл. 3).

Сопоставив гипотензивные препараты из таблиц 2 и 3, необходимо оставить в окончательном списке только те ЛП, которые присутствовали в обоих списках одновременно.
Третий этап выбора оптимального ЛП для лечения АГ посвящен оценке безопасности проводимого лечения. Для решения этой задачи необходимо оценить анамнез (указания на непереносимость или неудовлетворительную переносимость тех или других ЛП). Далее следует проанализировать наличие сопутствующих заболеваний у данного пациента, выявив противопоказания к приему тех или иных препаратов. Например, при наличии в анамнезе бронхиальной астмы противопоказаны препараты из группы БАБ. Эти же препараты, за исключением БАБ, обладающих вазодилатирующими свойствами, противопоказаны пациентам со стенозирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с перемежающейся хромотой. БАБ противопоказаны также при предсердно-желудочковой блокаде выше 1-й степени / брадикардии менее 50/мин. Альфа-блокаторы противопоказаны при сопутствующей стенокардии, поскольку способны вызывать учащение ангинозных приступов. Симпатолитики противопоказаны лицам с язвенной болезнью. АК противопоказаны пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), т. к. вызывают расслабление нижнего пищеводного сфинктера и тем самым могут обострять симптомы ГЭРБ. Верапамил может усугублять запоры и поэтому противопоказан у этой категории больных. Диуретики способны повышать уровень мочевой кислоты в крови, поэтому гиперурикемия и подагра являются для них противопоказаниями. Ряд гипотензивных ЛП способен оказать негативное влияние на течение и исход беременности. Поэтому при ней назначается ограниченный круг гипотензивных ЛП: метилдопа, лабетолол, нифедипин, гидралазин. Таким образом, после третьего этапа выбора в списке останутся ЛП, эффективные и безопасные для пациента с АГ.
Четвертый, заключительный этап выбора гипотензивного препарата – это этап подбора индивидуальной фармакотерапии. При решении вопроса, какая фармакотерапия показана данному больному (моно- или комбинированная), следует исходить из степени повышения АД и длительности АГ. В случаях мягкой АГ, не корригируемой немедикаментозными методами лечения, и умеренной АГ в ряде случаев возможно проведение монотерапии. Вместе с тем при лечении АГ существует правило: комбинации гипотензивных ЛП с разным механизмом действия предпочтительнее монотерапии высокими дозами. Во-первых, в комбинации эффект достигается воздействием на разные звенья патогенеза АГ, а во-вторых, при правильно подобранной комбинации побочные эффекты ЛП взаимно нейтрализуются. Так, например, «ускользание» гипотензивного действия за счет активации симпато-адреналовой системы (САС) проявляется при приеме артериолярных вазодилататоров путем увеличения сердечного выброса; при приеме всех гипотензивных средств, кроме диуретиков, – за счет задержки натрия и воды в организме; при приеме диуретиков – за счет активации нейрогормональных систем организма, в частности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [2, 3].
Для поддерживающей гипотензивной терапии показаны препараты длительного действия, с большим периодом полувыведения. Еще одним важным преимуществом препаратов с большой продолжительностью действия является возможность их приема 1–2 р./сут, что способствует повышению приверженности пациентов лечению. В этом отношении представляет интерес БРА кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»), имеющий наибольший период полувыведения из всех препаратов этой группы (более 24 ч), что позволяет добиваться контроля АД также и в утренние часы. Кроме того, кандесартан имеет преимущества перед другими препаратами в случаях сочетания АГ с ХСН, СД, нефропатией, гипертрофией миокарда левого желудочка сердца.
К настоящему моменту доступны результаты 14 плацебо-контролируемых исследований с кандесартаном у 3377 пациентов с АГ. Суточные дозы препарата составляли от 2 до 32 мг при продолжительности наблюдения от 4 до 12 нед. Исходный уровень ДАД находился в диапазоне от 95 до 114 мм рт. ст. В указанном диапазоне дозировок 2350 больных получали активную терапию кандесартаном, а 1027 пациентов – плацебо. Во всех исследованиях был отмечен значительный гипотензивный эффект кандесартана, который был дозозависимым. Было продемонстрировано отсутствие «эффекта первой дозы», т. е. при приеме первой дозы кандесартана не происходило резкого снижения АД. Как и для других гипотензивных средств, гипотензивный эффект кандесартана нарастал в течение первых 2 нед. и к концу этого срока уже был отчетливо выражен. Аналогично другим гипотензивным средствам максимальный эффект отмечался к концу 1-го мес. терапии, при этом гипотензивный эффект кандесартана не зависел от возраста и пола пациентов. Следует особо отметить хорошую переносимость кандесартана даже в суточной дозе 32 мг. Что же касается устойчивости гипотензивного действия, в исследованиях продолжительностью до 1 года не было отмечено «ускользания» гипотензивного эффекта кандесартана [5–10].
Безопасность кандесартана была оценена в исследованиях, включавших более чем 3600 пациентов, в т. ч. более 3200 больных АГ. У 600 из этих пациентов безопасность препарата была изучена в течение по крайней мере 6 мес., у более чем 200 больных – в течение не менее 1 года. В целом лечение кандесартаном переносилось хорошо, общая частота побочных эффектов при его приеме была сходна с таковой плацебо. Частота отмены препарата из-за побочных эффектов во всех исследованиях у больных АГ (всего 7510) составила 3,3% (108 из 3260) пациентов, получавших кандесартан в качестве монотерапии, и 3,5% (39 из 1106) пациентов, получавших плацебо. В плацебо-контролируемых исследованиях прекращение терапии из-за неблагоприятных клинических событий произошло у 2,4% (57 из 2350) пациентов, получавших кандесартан, и у 3,4% (35 из 1027) пациентов, получавших плацебо. Наиболее распространенными причинами прекращения терапии кандесартаном были головная боль (0,6%) и головокружение (0,3%). Побочные эффекты, которые наблюдались в плацебо-контролируемых клинических исследованиях по крайней мере у 1% пациентов, получавших кандесартан (при большей частоте случаев (n=2350), чем в группе плацебо (n=1027)): боли в спине (3% против 2%), головокружение (4% против 3%), инфекции верхних дыхательных путей (6% против 4%), фарингит (2% против 1%). Побочные эффекты, которые наблюдались в плацебо-контролируемых клинических испытаниях менее чем у 1% пациентов, получавших кандесартан, но встречались приблизительно с той же частотой, что и в группе плацебо: повышенная утомляемость, периферические отеки, боль в груди, головные боли, кашель, синусит, тошнота, боль в животе, диарея, рвота, боли в суставах, альбуминурия [7–10].
По данным контролируемых исследований, клинически значимых изменений в величине стандартных лабораторных показателей, связанных с приемом кандесартана, практически не наблюдалось. Так, крайне редко отмечалось незначительное увеличение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Гиперурикемия наблюдалась редко: у 19 (0,6%) из 3260 пациентов, получавших кандесартан, и у 5 (0,5%) из 1106 пациентов, получавших плацебо. Крайне редко происходило незначительное снижение уровня гемоглобина и гематокрита (среднее снижение примерно на 0,2 г/л и 0,5 объемного процента соответственно) у пациентов, получавших кандесартан в качестве монотерапии, более того, оно практически не имело клинического значения. Развитие анемии, лейкопении, тромбоцитопении с последующей отменой наблюдалось только у 1 пациента среди участников всех клинических исследований препарата. Отмечено небольшое увеличение уровня калия в сыворотке крови (в среднем на 0,1 ммоль/л) у пациентов, получавших кандесартан в виде монотерапии, однако оно редко имело клиническое значение. У 1 пациента с застойной СН наблюдалась выраженная гиперкалиемия (калий сыворотки = 7,5 ммоль/л), потребовавшая отмены препарата, однако этот больной параллельно получал спиронолактон. Повышение уровня печеночных ферментов выявлено у 5 пациентов, билирубина – у 2 пациентов [7–10].
При длительной АГ с высокими цифрами следует начинать терапию с комбинации гипотензивных ЛП. В случае неэффективности комбинированной терапии переходят к назначению препаратов, входящих в состав использовавшейся комбинации в полной дозе или добавляют 3-й препарат в низкой дозировке. Если и эта терапия не приводит к достижению целевых уровней АД, то назначается комбинация 2–3 препаратов в обычных эффективных дозах. До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам можно назначать комбинированную терапию уже на первом этапе лечения. Для принятия решения о том, как же лечить больного с АГ, пришедшего на прием впервые или повторно, мы предлагаем врачам использовать алгоритм, представленный на рисунке 1.

При этом выделяют рациональные и нерациональные комбинации гипотензивных ЛП (рис. 2).

Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий: безопасность и эффективность компонентов; вклад каждого из них в ожидаемый результат; разные, но взаимодополняющие механизмы действия; более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов; сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия; усиление органопротективных свойств; воздействие на механизмы повышения АД; уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости. В таблице 4 указаны нежелательные последствия применения гипотензивных препаратов и возможности их устранения при добавлении второго препарата.

Комбинированная терапия не всегда означает усиление гипотензивного эффекта и может привести к нарастанию нежелательных явлений (табл. 5).

Заключение

Алгоритм выбора препарата для лечения АГ направлен на поддержание целевых цифр АД, достижение протективного эффекта в отношении всех органов-мишеней, предотвращение возникновения осложнений и улучшение прогноза жизни больных АГ.
Длительное время препараты БРА рассматривались врачами как резервные средства, назначаемые только в случае плохой переносимости ингибиторов АПФ. Существовало еще два важных препятствия для более широкого применения БРА в клинической практике: меньшая доказательная база БРА по сравнению с таковой ингибиторов АПФ, а также более высокая стоимость лечения БРА по сравнению с ингибиторами АПФ.
В статье представлен алгоритм выбора оптимального гипотензивного препарата, а также приведена доказательная база эффективности и безопасности препарата кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»). Кандесартан обладает хорошим дозозависимым антигипертензивным эффектом у всех категорий больных АГ и может быть рекомендован для более широкого клинического использования.

1. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Тимофеева Н.Ю., Щикота А.М., Ялымов А.А. Особенности комбинированной антигипертензивной терапии в современном лечении артериальной гипертензии // РМЖ. 2011. Т.19. № 26. С. 1630–1639 [Zadionchenko V.S., Shehjan G.G., Timofeeva N.Ju., Shhikota A.M., Jalymov A.A. Osobennosti kombinirovannoj antigipertenzivnoj terapii v sovremennom lechenii arterial’noj gipertenzii // RMZh. 2011. T.19. № 26. S. 1630–1639 (in Russian)].
2. Веденеева И.А., Головина О.В. Артериальная гипертония: классификация и лечение. Чебоксары, 1998. 23 с. [Vedeneeva I.A., Golovina O.V. Arterial’naja gipertonija: klassifikacija i lechenie. Cheboksary, 1998. 23 s. (in Russian)].
3. Bauchner H., Fontanarosa P.B., Golub R.M. Updated guidelines for management of high blood pressure: Recommendations, review, and responsibility // JAMA. 2013. Vol. 311(5). P. 477–478.
4. Шехян Г.Г., Ялымов А.А. Тактика лечения осложненной артериальной гипертензии // РМЖ. 2011. Т. 19. № 7(401). С. 448–449 [Shehjan G.G., Jalymov A.A. Taktika lechenija oslozhnennoj arterial’noj gipertenzii // RMZh. 2011. T. 19. № 7(401). S. 448–449 (in Russian)].
5. Кобалава Ж.Д., Склизкова Л.А., Тарапата Н.П. Обоснование, опыт и перспективы применения кандесартана цилексетила // Клин. фармакол. тер. 2001. № 1. C. 92–96 [Kobalava Zh.D., Sklizkova L.A., Tarapata N.P. Obosnovanie, opyt i perspektivy primenenija kandesartana cileksetila // Klin. farmakol. ter. 2001. № 1. S. 92–96 (in Russian)].
6. Easthope S.E., Jarvis B. Candesartan cilexetil: an update of its use in essential hypertension // Drugs. 2002. Vol. 62. P. 1253–1287.
7. Kasanuki H., Hagiwara N., Hosoda S. et al. HIJCREATE Investigators. Angiotensin II receptor blockerbased vs. nonangiotensin II receptor blockerbased therapy in patients with angiographically documented coronary artery disease and hypertension: the Heart Institute of Japan Candesartan Randomized Trial for Evaluation in Coronary Artery Disease (HIJ-CREATE) // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. Р. 1203–1212.
8. Lithell H., Hansson L., Skoog I. SCOPE Study Group. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial // J. Hypertens. 2003. Vol. 21. P. 875–886.
9. Mogensen C.E., Neldam S., Tikkanen I. et al. For the CALM study group. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study // BMJ. 2000. Vol. 321. Р. 1440–1444.
10. Ogihara T., Fujimoto A., Nakao K. CASE-J Trial Group. ARB candesartan and CCB amlodipine in hypertensive patients: the CASE-J trial // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2008. Vol. 6(9). P. 1195–1201.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь (эссенциальная или первичная гипертензия) – хроническое заболевание, связанное с длительным и стойким повышением артериального давления (АД).

Существуют две формы гипертонии (гипертензии): первичная и вторичная. Приблизительно 90-95% пациентов с гипертонией имеют первичную форму. В отличие от вторичной гипертензии, первичная не имеет четко выраженной известной причины возникновения. Поэтому её диагноз ставится после исключения известных причин, которые включают то, что называется вторичной гипертензией. Так, например, АД может симптоматически повышаться при болезни почек и так далее.

Артериальное давление: кровяное давление, возникающее вследствие работы сердца, которое накачивает кровь в сосудистую систему, и сопротивления сосудов.

Показания артериального давления обычно даются как два числа: например, 120 на 80 (пишется как 120/80 мм рт.ст.).

Верхнее число называется систолическим АД (более высокое давление и записанное первое число) — это давление, которое кровь оказывает на стенки артерии, когда сердце сжимается, чтобы прокачать её в периферические органы и ткани. Нижнее число — диастолическое АД (меньшее давление и второе записанное число) — это остаточное давление, оказываемое на артерии, когда сердце расслабляется между ударами.

Нормальное кровяное давление величина относительная, которая зависит от возраста, физических нагрузок, психологического состояния, и даже от приема различных лекарственных препаратов.

Гипертоническая болезнь возникает, когда меньшие кровеносные сосуды тела (артериолы) сужаются, заставляя кровь оказывать чрезмерное давление на стенки сосуда и заставляя сердце работать сильнее, чтобы поддерживать давление. При этом АД достигает или превышает 140/90 мм рт.ст.

Диастолическое давление чаще наблюдается у людей моложе 50 лет. При старении систолическая гипертензия становится более серьезной проблемой. По крайней мере четверть взрослого населения (и более половины из них старше 60 лет) имеют высокое кровяное давление.

Причины и факторы риска

Несмотря на многолетние активные исследования, не существует объединяющей гипотезы для учета патогенеза (механизма возникновения) гипертонической болезни. При хронической давней гипертонии объем крови и сердечный выброс часто являются нормальными, поэтому гипертония поддерживается повышением системного сосудистого сопротивления, а не увеличением сердечного выброса. Имеются также свидетельства увеличения тонуса сосудов. Кроме того, свою роль в развитии болезни имеют нарушения нервной и эндокринной регуляции АД.

Многие факторы могут влиять на кровяное давление, в том числе:
- Генетические, которые играют важную роль в возникновении гипертонической болезни.
- Сколько воды и соли в вашем теле.
- Состояние ваших почек, нервной системы и кровеносных сосудов.
- Уровни различных гормонов тела.
- Возраст. Кровяное давление становится выше, когда Вы становитесь старше. Это связано с тем, что кровеносные сосуды становятся более жесткими, когда человек стареет.
У вас повышенный риск возникновения гипертонической болезни, если Вы:
- Страдаете ожирением;
- Часто испытываете стресс или тревогу;
- Пьете слишком много алкоголя;
- Употребляете слишком много соли;
- Имеете семейную историю заболевания:
- Диабетик;
- Курите;
- Ведёте малоподвижный образ жизни;
- Испытываете стресс.
Классификация гипертонической болезни

Единой классификации не существует, однако чаще всего используется рекомендованная ВОЗ. Гипертоническая болезнь в зависимости от степени повышения давления делится на три стадии:

Гипертония 1-й стадии. Мягкая или пограничная стадия. Давление составляет 140/90 мм рт.ст. или выше.

Гипертония 2-й стадии. Умеренная стадия. Давление составляет 160/100 мм рт.ст. или выше.

Гипертоническая болезнь 3 стадии. Тяжелая форма гипертонии. Клиническое систолическое артериальное давление составляет 180 мм рт.ст. или выше, а диастолическое составляет 110 мм рт.ст. или выше.

Заболевание также делится на три стадии, в зависимости от степени развития:

1 стадия: незначительное повышение АД. Жалоб нет, работа сердечно-сосудистой системы не нарушена.

2 стадия: постоянное повышение АД и связанное с этим увеличение левого желудочка сердца.

3 стадия: повышение АД влияет на работу сердца, головного мозга и почек.

Течение гипертонической болезни

Риск, связанный с повышением артериального давления, является непрерывным, при каждом повышении систолического артериального давления на 2-3 мм рт. ст.

Гипертоническая болезнь на 7% увеличивает риск смертности от ишемической болезни сердца и на 10% риск смертности от инсульта. Наиболее распространенной непосредственной причиной смерти, связанной с гипертонией, является сердечная болезнь, но также часто случается смерть от почечной недостаточности.

Осложнения возникают непосредственно из-за повышенного давления (церебральное кровоизлияние, ретинопатия, гипертрофия левого желудочка, застойная сердечная недостаточность, артериальная аневризма и разрыв сосудов), от атеросклероза (увеличение коронарного, церебрального и почечного сосудистого сопротивления), а также от снижения кровотока и ишемии (инфаркт миокарда, церебральный тромбоз, инфаркт и почечный нефросклероз).

Если Ваше артериальное давление плохо контролируется, Вы рискуете получить:
- Кровотечение из аорты, самого большого кровеносного сосуда,
- Хроническую болезнь почек,
- Сердечный приступ или сердечную недостаточность,
- Плохое кровоснабжение ног,
- Проблемы со зрением,
- Инсульт,
- Нарушение мозгового кровоснабжения.
Прогноз

Большую часть времени высокое кровяное давление можно контролировать с помощью медикаментов и изменений образа жизни.

В качестве профилактики заболевания следует:
- отказаться от курения,
- соблюдать режим (особенно правильное чередование трудовой деятельности и отдыха),
- регулярно выполнять физические упражнения (очень хорошо совершать каждодневные пешие прогулки),
- соблюдать диету.
Лечение гипертонической болезни в Инновационном сосудистом центре

В наших клиниках работают опытные кардиологи, которые могут точно установить причины повышения артериального давления и назначить терапию, соответствующую причинам и стадии заболевания.

При гипертонической болезни мы всегда проводим тщательный диагностический поиск, выявляя все возможные причины вторичной гипертензии, особенно связанные с поражением сосудов (вазоренальная гипертония, повышение артериального давления на фоне сужения сонных артерий, при наличии опухолей надпочечников).

В Инновационном сосудистом центре возможно проведение коррекции причин артериальной гипертензии с помощью эндоваскулярных методов (стентирование почечных артерий, радочастотная денервация почечных артерий).

Лучшие таблетки от повышенного давления

Артериальное давление – это один из базовых показателей здоровья, отражающий работу не только сердечно-сосудистой системы, но и активность почек, эндокринных органов, кроветворения и нервной системы. Поэтому, гипертензия – это очень общее понятие, отражающее эпизодическое или стойкое повышение давления. Поэтому и универсального и единого лекарства «от давления» просто не существует. Нельзя прийти в аптеку и попросить «дайте мне таблетки от давления», ведь фармацевт немедленно спросит – какой именно препарат вам назначил врач, какое конкретно лекарство вам нужно?

Лучшие таблетки от повышенного давления: существуют ли они?

Прежде всего, скажем, что гипертония бывает:
- Первичной, то есть считается самостоятельной патологией, при которой повышение давления – это ведущий симптом. Нередко эта патология именуется термином гипертоническая болезнь или эссенциальная артериальная гипертензия. Она может быть легкой, умеренной и тяжелой, с кризами и угрозой серьезных, смертельных осложнений.
- Вторичной, когда повышение давления это всего лишь один из множества других симптомов, например, при болезнях почек, нервной системы, щитовидной железы, надпочечников.
Соответственно, уже понятно, что единого метода лечения гипертонии не существует. Поэтому и таблетки от повышенного давления врач подбирает индивидуально, из огромного множества препаратов, которые сегодня продаются в аптеках, как без рецепта, так и строго по рецепту врача. Многие из лекарств, применявшиеся 30 — 50 лет назад уже вышли из обращения, они не включены в современные протоколы терапии из-за риска побочных эффектов и осложнений (например, Клофелин или Резерпин). Часть препаратов, активно снижающих давление, используют только врачи скорой помощи, вводят их внутривенно или внутримышечно при гипертонических кризах.

Гипертония – это хроническое прогрессирующее заболевание, и ее лечение должно быть постоянным. Для поддержания показателей в безопасных границах нужно выбрать лучшие таблетки от повышенного давления, но делать это следует только после выставления точного диагноза и только совместно с терапевтом или кардиологом.

Рейтинг топ-15 по версии КП

Мы поговорили со специалистами и выделили наиболее часто назначаемые и хорошо себя зарекомендовавшие средства. Они могут комбинироваться между собой по усмотрению врача, в зависимости от диагноза и клинической ситуации.

Антагонисты кальция

1. Дилтиазем

Это рецептурный препарат, выпускается в капсулах и таблетках, применяется у людей с серьезными проблемами сердца на фоне гипертонии.

Показания:
- артериальная гипертензия;
- профилактика стенокардических приступов (загрудинные боли);
- предотвращение разных видов аритмий (мерцаний и трепетаний предсердий, экстрасистолий, наджелудочковых пароксизмов).
Препарат противопоказан при низкой частоте сокращений сердца, при атрио-ветрикулярных блокадах, инфарктах, проблемах с печенью. Очень осторожно его можно назначать с бета-блокаторами, могут быть негативные эффекты.

2. Верапамил

Таблетки, формы «пролонг» или раствор для внутривенного введения, относится к рецептурным препаратам группы кальциевых антагонистов.

Показания:
- лечение артериальной гипертензии;
- профилактика приступов стенокардии (боль в области сердца);
- профилактика аритмий наджелудочкового типа.
Противопоказания для препарата довольно обширны, и важно, чтобы врач учитывал их все при решении о назначении препарата. Особенно это важно для лиц, перенесших инфаркт, имеющих проблемы с почками, блокады сердца и недостаточность левого желудочка (ХСН).

3. Норваск (Амлодипин)

Таблетки в разной дозировке, отпускаемые строго по рецепту врача. Относятся к группе блокаторов «медленных» каналов кальция. Устраняют ишемию миокарда и повышенное давление, расслабляют гладкомышечные клетки в сосудах.

Показания:
- лечение артериальной гипертензии (как в форме одного лекарства, так и в комбинации с другими группами);
- лечение стабильной, ангиоспастической форм стенокардии (также, возможно в составе комбинированного лечения).
Препарат запрещен к приему при частых гипотонических приступах и наличии сердечной недостаточности тяжелой степени, острого периода инфаркта. Эффекты усиливаются при приеме с мочегонными средствами, нитратами или бета-блокаторами.

Мочегонные препараты

4. Верошпирон

Препарат выпускается в капсулах или таблетках, относится к группе рецептурных средств. Является калий-сберегающим мочегонным средством, а значит, не приводит к потере минерала, необходимого для работы сердца. Действует за счет блокировки гормона альдостерона, который выделяют надпочечники для задержки жидкости.

Показания:
- лечение артериальной гипертензии (обычно в комбинированных схемах);
- устранение отечного синдрома;
- при лечении проблем с надпочечниками;
- при устранении отеков, вызванных проблемами с печенью и почками.
Противопоказан при высоком уровне калия, кальция или натрия в крови, болезни Адиссона, почечной недостаточности. Очень осторожно его применяют у диабетиков и пожилых людей, атрио-вентрикулярных формах блокады сердца.

5. Индапамид

Таблетки в форме ретард и пролонг, продаются по рецепту врача, относится к группе тиазидных диуретиков. Стимулирует выделение с мочой ионов хлорида и натрия, из-за чего уходит и избыток воды. Дополнительно помогает расслаблять сосуды, уменьшает нагрузку на миокард.

Показания:
- лечение артериальной гипертонии.
Противопоказан при тяжелой недостаточности почек, поражении печени и головного мозга (энцефалопатия), при низком уровне калия в крови. Нельзя принимать вместе с лекарствами, влияющими на сократимость миокарда.

6. Триампур

Комбинированный диуретик из двух препаратов – калийсберегающего и тиазидного диуретиков. Выпускается в таблетках, продается по рецепту врача. Приводит к усилению выведения ионов с мочой, за счет чего теряется и вода.

Показания:
- лечение артериальной гипертензии (в комбинированной терапии);
- устранение отечного синдрома на фоне поражений почек, печени.
Противопоказан при терминальных стадиях недостаточности почек и печени, низком уровне калия и других электролитов, уменьшении объема крови в сосудах и гипотонии. Очень осторожно применяют у людей с диабетом, мочекаменной болезнью, дефиците фолатов и алкоголизме.

Ингибиторы АПФ

7. Зокардис

Таблетки в двух формах дозировки, отпускаются по рецепту врача. Снижает давление за счет подавления выработки гормона ангиотензина, за счет чего уменьшается выделение антидиуретического гормона альдостерона. Препарат снижает нагрузку на сердце, снижает систолическое и диастолическое давление, расширяет артерии без усиления частоты сокращений сердца.

Показания:
- Мягкие и умеренные стадии гипертонии;
- Инфаркт миокарда в острой стадии, если человек не получал препараты тромболитиков и кровообращение не нарушено.
Противопоказан препарат при тяжелых поражениях печени и почек, непереносимости или аллергии на компоненты лекарства.

8. Каптоприл (Капотен)

Таблетки в разных дозировках отпускаются по рецепту врача. Препарат подавляет выделение ангиотензина, устраняет спазм артерий, снижает нагрузку на сердце и сосуды, снижая давление и в большом, и в малом круге.

Показания:
- артериальная гипертензия, в том числе почечного происхождения;
- хроническая недостаточность сердца (в комбинации с другими препаратами);
- нарушение сокращения левой половины сердца после инфаркта;
- поражение почек при сахарном диабете (нефропатия).
Очень осторожно применяют препарат при поражениях почечных сосудов, на фоне приема сахароснижающих препаратов, при аутоиммунных поражениях, высоком уровне калия в плазме.

9. Престариум

Таблетки в разных дозировках, отпускаемые по рецепту врача. Помогают блокировать ангиотензин, приводящий к спазму артерий и повышению нагрузки на сердце, не влияет на частоту сокращений миокарда. Помогает в нормализации состояния при ишемической болезни сердца (ИБС), улучшает циркуляцию крови в мозге.

Показания:
- лечение артериальной гипертензии;
- комбинированная терапия ИБС, стабильной формы для снижения риска осложнений;
- лечение хронической недостаточности сердца;
- профилактика повторного инсульта.
Осторожно нужно применять вместе с диуретиками, при стенокардии, при тяжелых поражениях почек и их сосудов, на фоне аутоиммунных заболеваний.

Бета-блокаторы

10. Бисопролол

Таблетки в разных дозировках назначаются по рецепту врача, относятся к группе селективных бета-блокаторов. Они снижают частоту сокращений сердца, потребности миокарда в кислороде, уменьшают риск стенокардии, аритмии и снижают давление. За счет селективности мало влияют на другие органы с адрено-рецепторами.

Показания:
- лечение артериальной гипертензии;
- терапия при ИБС, снижение риска приступов стенокардии.
Запрещены к приему при острой и тяжелой хронической сердечной недостаточности, при выраженных блокадах сердца, при бронхиальной астме, низкой частоте сокращений сердца (менее 55 — 60 уд./мин). С осторожностью применяют с диуретиками и другими группами препаратов.

11. Атенолол

Таблетки отпускаются строго по рецепту, имеют разные дозировки. Относится к группе селективных адреноблокаторов. Нормализует давление за счет уменьшения частоты сокращений сердца, снижает нагрузку на сердечную мышцу, устраняет аритмии.

Показания:
- лечение артериальной гипертензии;
- профилактика приступов стенокардии;
- лечение нарушений ритма сердца (тахикардии, экстрасистолии).
Запрещен к приему при выраженных блокадах и брадикардии, при бронхиальной астме, увеличении размеров сердца при ХСН.

12. Метопролол

Таблетки в разных дозировках, продаются только по рецепту врача. Относится к селективным бета-блокаторам, снижает сократимость сердца и нагрузку на него, нормализует ритм. Уменьшает влияние ренина на сосуды и почки, нормализуя кровообращение в сосудах.

Показания:
- лечение артериальной гипертензии;
- лечение хронической недостаточности сердца (в комплексе с другими препаратами);
- терапия ИБС и профилактика ее осложнений;
- аритмии с тахикардией и экстрасистолами;
- профилактика мигренозных приступов.
Запрещен к приему при выраженных блокадах и брадикардии, при бронхиальной астме, увеличении размеров сердца при ХСН, при феохромоцитоме, тяжелых блокадах сердца.

Блокаторы рецепторов ангиотензина (сартаны)

13. Валсартан

Таблетки в разных дозировках, отпускаются строго по рецептам. Снижает давление за счет влияния на ангиотензин, блокировку его активности без побочных эффектов, не влияет на частоту сокращений сердца. Особенно значителен эффект при проблемах с почками и на фоне диабета.

Показания:
- лечение артериальной гипертензии;
- коррекция сердечной недостаточности 1 — 2 стадии;
- улучшение работы сердца после инфаркта миокарда.
Запрещен к приему при тяжелых поражениях печени и почек, осторожно нужно применять на фоне некоторых сахароснижающих препаратов, при диете с ограничением соли.

14. Лозартан

Препарат в таблетках с разной дозировкой, продается строго по рецепту, применяется при повышении давления на фоне сопутствующих патологий (включая недостаточность сердца и диабет). Уменьшает нагрузку на миокард, помогает ему лучше питаться кислородом.

Показания:
- лечение артериальной гипертензии;
- снижение риска летальных осложнений при гипертрофии левого желудочка;
- терапия при сахарном диабете для защиты почек;
- лечение ХСН, если другие препараты не эффективны.
Запрещено применять одновременно с ингибиторами АПФ, особенно при проблемах с почками, некоторыми сахароснижающими препаратами, на фоне непереносимости лактозы.

15. Кардосал

Препарат группы сартанов, таблетки имеют разные дозировки, отпускаются только по рецепту. Помогают в снижении давления и уменьшении нагрузки на миокард, нормализации его питания.

Показания:
- Лечение гипертонии.
Противопоказан пациентам с поражениями печени и желчного пузыря, при тяжелой недостаточности почек. Осторожно назначают при ИБС и сердечной недостаточности, особенно в пожилом возрасте.

Как выбрать таблетки от повышенного давления

Во-первых, самостоятельно, даже если вы знаете свой диагноз, выбирать препараты нельзя. На сегодняшний день существует 6 классов препаратов против повышенного давления, и все они имеют разный принцип действия и список показаний и, что самое главное – противопоказаний. Если выбрать лекарство по совету соседки, статьям из интернета или просто наугад, потому что вы слышали название этого лекарства, можно не только не снизить давление, а ухудшить свое состояние.

При выборе таблеток от давления или препаратов в любых других формах (капсулы, уколы, внутривенные вливания), врач руководствуется целым рядом критериев. Это возраст пациента, сопутствующие проблемы со здоровьем (высокий холестерин, проблемы почек, гормональный дисбаланс, диабет, ожирение), реакции сосудов, цифры верхнего и нижнего АД. Могут быть назначены препараты следующих групп:
- Бета-блокаторы. Это лекарственные препараты, которые снижают давление за счет замедления частоты сокращений сердца. Если сердце работает медленнее, оно качает меньше крови и подает ее в сосуды под более низким давлением. Эти таблетки не лишены побочных эффектов – возможны высыпания на коже, слишком сильное замедление пульса, из-за чего возникает слабость и недомогание.
- Мочегонные средства (второе название – диуретики). Они помогают согнать лишнюю воду из тканей и сосудов, таким образом, понижая уровень давления крови. Они тоже имеют ряд побочных эффектов – негативно влияют на сократимость сердца, могут провоцировать тошноту, судороги, головокружения, ощущение онемения пальцев или ползания мурашек (так как теряются соли).
- Ингибиторы ангиотензино-превращающего фермента (или проще и-АПФ). В организме гипертоников синтезируется слишком много особого гормона – ангиотензина, который приводит к спазму сосудов и задержке жидкости, повышению давления. Лекарства из этой группы блокируют работу ферментов, которые помогают в синтезе данного гормона. Меньше гормона – меньше и спазм сосудов, ниже давление. Побочных эффектов у препаратов не очень много, но возможны аллергия и непереносимость препаратов, а также приступы кашля, которые буквально изводят гипертоников.
- Антагонисты ангиотензина. Это препараты с противопоположным эффектом в отношении данного гормона. Если гормон действует на стенки сосудов, он спазмирует их и повышает давление, препараты подавляют активность гормона, связываясь с его рецепторами. Побочными эффектами от приема этих лекарств нередко становятся тошнота с головокружениями, резкое понижение тонуса сосудов и давления.
- Кальциевые антагонисты. Ионы кальция отвечают за тонус артериальных сосудов, и препараты этой группы помогают расслабить сосудистые стенки, что приводит к понижению АД. Побочными эффектами от таких средств становятся тахикардия (сердце бьется учащенно) и приступы головокружений.
Важно! Зачастую врачи применяют не одно лекарство, а комбинацию из 2 — 3 средств из разных групп, чтобы эффект был более выраженным и уменьшалось количество побочных эффектов. Кроме того, доза подбирается постепенно, на протяжении 3 — 6 месяцев, пока не получится наиболее оптимальная комбинация из нескольких средств, которые поддерживают давление на стабильном и безопасном уровне.

Иногда врач дополняет базовую терапию (препараты, которые нужно пить ежедневно) еще лекарствами, которые принимают при кризах, если давление резко и сильно подскакивает. И доза также выбирается очень индивидуально. Именно поэтому невозможно назвать лучшие таблетки от давления, в каждом конкретном случае это будет своя комбинация, подходящая именно для вас.

Популярные вопросы и ответы

Вопросы ведения пациентов с гипертензией и назначение препаратов для снижения давления мы обсудили с врачом-терапевтом, эндоскопистом, заведующей организационно-методическим кабинетом Лидией Голубенко.

Почему может повыситься давление?

У здоровых людей давление слегка повышается при нагрузках – физических и эмоциональных, но не превышает установленных норм в 110-120/75-80 мм рт.ст. Если мы говорим о людях с гипертензией, у них есть два варианта повышения давления:

При первичной (эссенциальной) гипертонии это влияние наследственности, склонности к гипертонии на фоне нездорового образа жизни, вредных привычек, нездорового питания, что ведет к избыточному весу. Плюс стрессы, экология, дефицит сна и активности. Все это неблагоприятно влияет на работу сердца и тонус сосудов. Давление повышается сначала незаметно, а потом все более выраженно.

Есть и другой вариант – вторичная гипертензия. Это повышение давления за счет проблем с почками, печенью, щитовидной железой, надпочечниками, головным мозгом и гипофизом, феохромоцитомой (опухоль, производящая гормоны). В этом случае при выявлении основной причины и ее лечении давление приходит в норму и затем не повышается.

Что делать, если у вас повысилось давление?

Если давление повысилось в первый раз, и показатели достаточно высоки (более 150/90), есть недомогание, головные боли или тошнота – вызывайте скорую помощь или участкового врача на дом.

Самостоятельно никаких лекарств, особенно по совету родственников или знакомых пить нельзя, можно только навредить.

Когда необходимо вызывать врача на дом?

Если вы гипертоник «со стажем», у вас должны быть препараты, которые подбирал врач, на случай повышения давления. Их нужно принять в определенной дозе, прилечь и измерить давление спустя 1-2 часа. Если состояние относительно стабильное – можно вызвать на дом участкового.

Если оно не снижается или растет, цифры превышают 160/100 или того выше – нужен вызов скорой помощи. Если на фоне даже не очень высокого давления есть тошнота, рвота, головокружение или потери сознания, боль в груди – немедленно вызывайте неотложку.

Можно ли самому заниматься лечением?

Ни в коем случае. Гипертензия – это не то заболевание, при котором можно практиковать народную медицину или принимать лекарства самостоятельно. Это опасно развитием инфарктов или инсультов, внезапной сердечной смерти. Кроме того, все лекарства «от давления» имеют массу побочных эффектов или противопоказаний, учесть их может только специалист.

Любые лекарственные препараты обладают побочными эффектами и противопоказаниями. Наш рейтинг является обзорным и не является руководством к действию. Перед покупкой препаратов посоветуйтесь с врачом.